预防CRRT治疗过程中非计划下机的临床研究

邝咏诗,赵梓佳（广州市中西医结合医院,广东 广州 510800）

研究预防连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）的过程中非计划下机的干预措施是一项重要举措[1]。CRRT是一种常用于危重病人中的肾脏替代治疗方法，可有效地排除体内的代谢产物和水分。然而，在实际应用中，一些患者可能会发生非计划下机的情况，导致治疗中断和不必要的风险[2]。目前，国内外研究对于CRRT非计划下机的预防尚存在有限的了解。国外研究表明，非计划下机可能与多种因素相关，如动脉压力不稳定、溶血、滤器失效等[3]。然而，这些研究在具体预防措施上仍存在差异，且缺乏系统的指导方法。在国内，关于CRRT非计划下机的研究较为少见，对于预防CRRT非计划下机的有效措施和策略还存在知识空白与待解决的问题[4]。因此，为了加深对该问题的认识，提高CRRT治疗质量和安全性，本研究旨在探讨集束化护理对预防CRRT非计划下机的干预效果，以期为CRRT治疗中非计划下机的预防提供新的见解和指导方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022年1月-2023年1月收治的80例行CRRT治疗的患者为研究对象。纳入标准：①需要采取CRRT治疗的患者；②年龄在18-65岁之间的患者，临床资料完整；③血肌酐水平超过一定阈值（如大于2倍正常水平）或凭借临床判断确定需要CRRT治疗的患者；④患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①处于严重的休克状态、合并晚期癌症等疾病的患者；②存在严重心脏疾病、心肌缺血等无法耐受CRRT治疗的患者；③患有晚期肝硬化等终末期疾病的患者；④合并精神疾病或者认知障碍的患者。建立患者的个人档案，按照随机数字表法的原则，将入选患者分成实验组与对照组，各组均是40例。实验组中男24例，女16例；年龄24-63岁，平均年龄（50.12±3.46）岁；疾病类型：慢性肾衰竭10例，急性肾衰竭13例，尿毒症10例，多脏器功能衰竭5例，中毒2例。对照组中男22例，女18例；年龄23-64岁，平均（49.89±3.45）岁；疾病类型：慢性肾衰竭11例，急性肾衰竭11例，尿毒症11例，多脏器功能衰竭4例，中毒3例。两组的性别、年龄、疾病类型资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 对照组患者应用常规护理方法，定期监测患者心率、血压、呼吸等指标，此外还需检查滤器通路、压力以及血流量；CRRT治疗过程中要保证合适的体位，可选平卧位或者头部抬高位；监测滤器状态，观察有无滤器漏液与阻塞情况，对于存在的异常情况及时处理；护理人员应确保将药物正确连接到CRRT系统中，并按照医嘱给予适当的药物剂量；定期监测患者的凝血功能和血小板计数，以及CRRT系统中的凝血指标；定期更换消毒液、清洗滤器端口，确保设备和操作的无菌性。同时加强患者皮肤和周围环境的清洁，定期更换敷料。监测患者的液体平衡，根据需要进行适当的液体调整。保证患者充分的营养支持，包括补充必要的营养物质和维持合适的能量供应。

实验组应用集束化护理方法，具体如下：（1）原因分析。查阅中国知网、万方、维普等数据库，并结合床旁CRRT病例资料及医护人员经验，统计CRRT治疗过程非计划下机的原因，包括以下几方面：①滤器问题。滤器堵塞或破裂可能导致非计划下机，这可能是由于血液凝块、滤器连接问题或不当的滤器使用所致；②血流动力学问题。不稳定的血压、低血容量、心血管功能衰竭等血流动力学问题可能导致非计划下机；③凝血问题。凝血功能异常、血小板减少或使用抗凝剂过多可能导致非计划下机；④感染问题。滤器相关感染或其他感染可能会导致非计划下机。（2）护理干预。①滤器问题预防护理干预。护理人员需仔细观察滤器通路是否畅通，确保血液能够正常进入和离开滤器，应检查滤器连接管路是否松动或扭曲，并确保连接处没有血液外漏或渗漏；监测滤器的前后压力以及滤器剩余时间，如果滤器前压力过高、后压力过低或滤器剩余时间较短，应立即采取措施，如通过翻转滤器或更换滤器来解决问题；定期冲洗滤器以防止滤器堵塞，根据医嘱和设备使用手册的推荐，使用适当的冲洗液进行滤器冲洗，以清除附着在滤器上的血液或纤维蛋白，保持滤器的通畅性，如果滤器出现堵塞，护理人员应立即采取措施解决，包括翻转滤器、逆冲滤器或者更换滤器；定期检查滤器后压力和滤器中的血液凝块形成情况，如果发现滤器后压力升高或出现明显的血栓形成，应立即采取相应措施，如更换滤器或使用溶栓剂进行处理。②血流动力学问题预防护理干预。护士应定期监测和评估CRRT设备的工作情况和血流动力学参数，如血压、心率、中心静脉压；确保连接管路正确安装，特别是在患者移动或翻身时；使用适当的固定装置，例如透明腔套、透明胶带等，以防止管路滑脱，如果发生血液损失，护士应考虑迅速给予输注血液制品或血浆代用品，以维持患者的循环稳定。③凝血问题预防护理干预。可以给予肝素和柠檬酸盐等抗凝剂来预防或治疗血液在CRRT装置中凝结，持续监测滤器的状态，注意观察是否有血栓形成、滤器阻塞等情况，如发现滤器有异常，及时通知医生并考虑更换滤器。按照规定的程序和方法定期清洗滤器，去除污物和血凝块，根据患者的凝血功能和滤器阻塞的情况，护士可以适当调整滤器的预过滤速度，以减少滤器表面的血液凝聚。定期检查输注液体的温度和质量，避免使用过冷或不合适的液体，以减少冷激活凝血的风险。④感染问题预防护理干预。护士在连接和操作CRRT设备时，需要始终保持无菌操作。洗手、佩戴手套和口罩等防护装备，并严格遵循消毒和无菌操作。护士应观察患者是否出现发热、寒战、血液中白细胞计数增高等感染征象，及早发现并报告医生，以便及时评估和治疗可能存在的感染情况。保持患者的皮肤清洁和干燥，定期更换敷料，避免皮肤剥脱、潮湿和污染，减少感染的风险，定期检查滤器的状态，包括滤器表面是否有可见的血栓或物质沉积。根据滤器状态和医生的指导，定期更换滤器，以提供清洁的血液净化，并定期对CRRT设备进行消毒和清洁。

1.3 观察指标 ①非计划下机：统计两组患者非计划下机率，主要统计在CRRT治疗过程中患者未经计划或者意外（设备断开、泄漏或漏血、设备故障、滤器堵塞、电力故障、水质问题等）发生机械下机的情况。②滤器使用时间、血透费用：滤器使用时间主要是记录血透从上机开始起到下机结束间的时间；血透费用指的是患者平均每天的血透费用。③血液指标：指患者在上机前、上机2h的血液指标，主要是管床护士从肢体外周静脉抽取患者血液，检测血小板、红细胞、血肌酐指标。应用全血细胞计数仪检测血小板、红细胞水平；应用化学发光仪检测血肌酐水平。

1.4 统计学分析 所有数据应用统计学软件SPSS22.0分析，计量资料采取均数±标准差表示，符合非正态分布资料使用t检验，计数资料应用百分比表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组非计划下机率比较 对于非计划下机率，实验组低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组非计划下机率比较

2.2 两组滤器使用时间、血透费用比较 在血液透析治疗上，实验组患者的滤器使用时间比对照组长，血透费用方面，实验组比对照组少，以上结果组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组滤器使用时间、血透费用比较(±s)

表2 两组滤器使用时间、血透费用比较(±s)

组别n滤器使用时间（h）血透费用（元）实验组4028.45±5.263241.15±56.62对照组4021.14±5.843904.45±62.28 t 7.91667.358 P＜0.001＜0.001

2.3 两组血液指标比较 患者上机前的血液指标水平，组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；上机2h两组血小板、红细胞、血肌酐水平均较上机前降低，但是实验组上机2h的各项血液指标高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组血液指标比较(±s)

表3 两组血液指标比较(±s)

注：与本组上机前比较，*P＜0.05。

组别n血小板（×109/L）红细胞（×1012/L）血肌酐（μmol/L）上机前上机2h上机前上机2h上机前上机2h实验组40162.15±18.41 143.25±15.86* 4.21±0.523.85±0.45*61.15±6.8548.86±4.89*对照组40161.78±18.26 112.25±13.75* 4.23±0.533.11±0.41*60.89±6.7835.12±4.21*t 0.12814.2580.23811.4150.24220.641 P 0.898＜0.0010.812＜0.0010.809＜0.001

3 讨论

CRRT是一种在重症监护患者中使用的肾脏替代治疗方法，用于代替肾脏失去功能或无法有效排除体内废物和多余液体的情况[5]。CRRT通过连续性的血液净化，能够清除体内的代谢废物、过多的电解质和毒素，帮助患者维持正常的机体内环境平衡。治疗过程根据患者具体情况调整滤液的成分，帮助维持正常的电解质平衡，防止严重的电解质紊乱[6]。在CRRT治疗过程中，滤器堵塞、血液凝固、滤器漏血等原因均可能引起非计划下机[7]。CRRT治疗过程发生非计划下机的危害多种多样，包括治疗中断、废物和多余物质的积聚、液体过多或过少的失衡，从而可能导致患者病情恶化、内环境失衡、器官功能受损等，因此治疗期间需要通过密切监测仪器情况和及时的护理干预，以降低非计划下机发生率，确保治疗效果，助力患者尽早恢复。

本次研究结果显示，实验组患者在CRRT治疗过程中非计划下机发生率低于对照组。提示采取集束化护理可有效预防CRRT治疗期间非计划下机的发生，分析原因主要为，集束化护理措施能够分析引起非计划下机的原因，予以对应护理干预后，可提高对非计划下机的预防能力，从而确保治疗连续性以及患者安全[8]。针对滤器问题、血流动力学问题、凝血问题以及感染问题等进行针对性的处理，确保导管固定良好、滤器状态良好、血流情况良好，充分控制感染的发生，这样能确保CRRT治疗顺利，减少非计划下机出现[9]。本次研究结果显示，实验组患者的滤器使用时间更长，血透费用更低，表明应用集束化护理对CRRT治疗患者干预，可以使滤器使用时间尽可能延长，并且让血透治疗费用也减少。分析原因主要为，在CRRT的治疗过程中发生感染是非常严重的情况，可出现滤器相关的感染或导管相关的感染，护理人员应用集束化的护理方式对于感染控制有很好的帮助，而感染得到控制后，不需要进行滤器的更换，使得导管留置以及应用时间大大延长，而持续进行CRRT治疗能够减少更换导管或者其他材料带来的额外费用，从而使得血透费用减少[3]。集束化护理从接受CRRT治疗患者的实际情况出发，强化全程管理，从多个有效层面管控，以确保CRRT治疗效果。

本次研究结果显示，两组患者上机2h的血液指标均比上机前降低，然而实验组的患者上机2h检测发现血小板、红细胞、血肌酐均高于对照组，这一结果表明，应用集束化护理方式对于CRRT治疗者血液指标影响小。分析原因主要是集束化护理有助于准确监测患者的液体平衡情况，避免液体过多或过少的问题，这对于保持血液指标稳定和减少血肌酐水平的降低是至关重要的[10]。此外，CRRT治疗过程中，集束化护理可有效监测和调节患者的电解质平衡，尤其是通过滤液的调整来控制血小板和红细胞水平，应用集束化护理能够有效控制滤器和导管相关感染，减少并发症的发生，这有助于避免血小板下降和红细胞破坏。但是需要明确的是，CRRT治疗本身是针对血液指标异常的治疗方法，直接影响这些指标的变化是由肾脏替代治疗所引起的[11]，而集束化护理主要目的是为了确保治疗的连续性、安全性和有效性，并最大程度地减少潜在的风险和并发症，因此，护理团队应密切监测患者的病情和治疗效果，及时调整治疗参数和措施，以提高治疗的安全性和效果。

综上所述，针对接受CRRT治疗的患者，需要从患者的实际情况出发。应用集束化护理干预措施能够降低非计划下机率，延长滤器使用时间，减少血透治疗费用，并减轻对血液指标的影响。