术前应用低分子肝素钙在游离股前外侧皮瓣移植术中的临床价值分析

杨家全 刘玉连 陈坤强 廖建平 赵刚

皮肤软组织缺损在临床上处理较为困难,通常需要行游离皮瓣移植,但该手术操作复杂、精细度高,且皮瓣蒂部吻合的穿支血管易形成血栓,常导致移植的皮瓣发生坏死。因此,在移植术后常规给予抗凝药物,以预防皮瓣蒂血管内血栓形成和发生。但术前即开始应用抗凝药物效果是否会更加理想,目前尚无此类临床研究。自2022 年1～12 月本研究对收治的手、足部皮肤软组织缺损应用游离股前外侧皮瓣移植修复的患者,在术前12 h 开始使用抗凝药物,对比目前临床常用的皮瓣移植术后使用抗凝药物,从皮瓣的存活率、血管危象发生率及术后出血性事件发生率进行比较,了解术前12 h 开始使用抗凝药物在游离皮瓣移植术中应用的临床疗效及价值,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2022 年1～12 月无锡市第九人民医院、九江市第一人民医院手、足部外伤皮肤软组织缺损的患者50 例,男37 例,女13 例；年龄22～67 岁,平均年龄46 岁；损伤原因：绞伤10 例,切割伤9 例,热压伤6 例,重物砸伤3 例,挤压伤22 例；均伴有肌腱和(或)骨外露,不同程度污染,创面大小4.0 cm×7.0 cm～12.0 cm×22.0 cm；皮肤缺损：左手23 例,右手24 例,左足1 例,右足2 例。将患者随机分成观察组(26 例)和对照组(24 例)。观察组皮肤缺损：左手12 例,右手12 例,右足2 例。对照组皮肤缺损：左手11 例,右手12 例,左足1 例。两组患者中,观察组1 例右手1～5 指、1 例右足皮肤缺损行双侧游离股前外侧皮瓣修复,其余48 例患者均行单侧游离股前外侧皮瓣修复；病程1 h～8 周。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。两组手术均由有经验的同一组医生完成,所有研究对象均签署知情同意书。本研究经九江市第一人民医院伦理委员会批准［伦理审查报告编号：JJSDYRMYYYXLL-2021-193］。

表1 两组一般资料比较(n,)

表1 两组一般资料比较(n,)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：创面有明显的皮肤软组织缺损,伴骨、关节、肌腱神经外露,且能够接受皮瓣移植术。排除标准：既往有肝素过敏史、血小板异常、凝血机制障碍、消化道出血病史、严重高血压、严重肝病、视网膜血管性病变、已口服足量抗凝药和精神病患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 观察组于术前12 h 皮下注射低分子肝素钙5000AXaIU。应用彩色多普勒探测并标记旋股外侧动脉降支发出的所有穿支血管。

1.3.2 皮瓣设计与切取 根据穿支血管的位置和创面要求设计比创面稍大的皮瓣,有多个穿支尽量设计于皮瓣内。先于皮瓣内侧切开皮肤及皮下,于阔筋膜上分离皮瓣至穿支血管处,确定穿支血管的位置和数量后,再切开皮瓣的其他边缘部分,于阔筋膜上分离至穿支处,再沿着穿支小心解剖分离直至股直肌与股外侧肌之间的旋股外侧降支的主干,根据受区需要暴露血管蒂长度,分离过程中尽量少切断肌肉,保护好神经。

1.3.3 术后处理 两组均于术后4 h 继续常规使用低分子肝素钙5000AXaIU 皮下注射,1 次/d,至术后7 d。

1.4 观察指标 平均随访3 个月,术后观察皮瓣血运、血管危象发生情况,若有血管危象应立即手术探查。记录有无出血性事件,如出现黑便、较平时牙龈易出血、皮下出现瘀斑等情况,判定为发生出血性事件。

1.5 统计学方法 应用 SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

随访3 个月后,两组共行游离皮瓣52 块,其中2 例为双侧股前外侧皮瓣移植。①皮瓣成活率：观察组26 例患者中,25 例皮瓣全部成活,1 例出现皮瓣尖端部分坏死,皮瓣成活率为96.2%。对照组24 例患者中,所有皮瓣均成活,未出现皮瓣坏死现象,皮瓣成活率为100.0%。两组皮瓣成活率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。②血管危象发生率：观察组26 例患者均未出现血管危象并探查情况,血管危象发生率为0；对照组1 例患者发生2 次血管危象,经2 次探查后成活,其他23 例患者均未发生血管危象,血管危象发生率为4.2%,两组血管危象发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。两组均未发生术后出血性事件。典型病例：患者,男性,52 岁,因机器摩擦至右手第2～5 指背侧复合组织缺损,行游离股前外侧皮瓣移植术治疗。见图1。

图1 典型病例

表2 两组血管危象、皮瓣坏死、出血性事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

四肢创伤中经常会遇到皮肤软组织缺损,伴骨、关节或神经肌腱等重要组织外露的创面,尤其在手、足部这种软组织覆盖少的部位,当遇到这种情况,皮片移植一般不能解决此类问题,通常需要皮瓣移植技术修复此类创面。创面修复是手外科的基础性工作,其中伴有骨质、肌腱、钢板外露的创面基本需要采用皮瓣修复,皮瓣修复创面是临床必需掌握的技术［1］。随着显微技术在临床手术中的广泛应用,游离皮瓣移植术在临床治疗应用越来越广泛,已经成为四肢创伤性软组织损伤的主要修复方法之一［2-5］。

目前临床应用较广泛的游离皮瓣一般为游离股前外侧皮瓣、游离髂腹股沟皮瓣等。股前外侧皮瓣血管蒂长,切取范围较大［6］,携带了管径粗大、行程长、走行直的轴心血管,对合并尺、桡动脉缺损的上肢创面,或者胫前、胫后动脉缺损的下肢创面,在修复创面同时也修复了轴心血管［7,8］。修薄的股前外侧皮瓣修复手和足部缺损,由于不带筋膜,大幅度减少皮瓣厚度,更利于术后功能的早期恢复,也减少了供区的畸形［9］。游离股前外侧皮瓣修复手、足部创面使用最多的仍然是游离皮瓣。维持移植皮瓣正常血供为保障皮瓣存活的关键,一般移植失败的原因常为蒂部吻合的穿支血管出现血管危象,而血管危象一般分为动脉危象和静脉危象,出现动脉危象将直接导致皮瓣供血障碍；出现静脉危象将导致皮瓣内血回流受阻,当压力超过动脉压后影响动脉供血,无论是动、静脉危象最终均导致皮瓣血供障碍,继而引起皮瓣缺氧和坏死,则需再次手术治疗,给患者身心和创伤后的医疗带来极大的困扰［10］。因此,为预防游离皮瓣移植术术后的血管危象,要求临床尽量减少游离皮瓣吻合的蒂部穿支血管内血栓的形成率,提高皮瓣成活率。除显微外科手术医生手术技术因素外,临床上游离皮瓣移植术术后经常常规给予抗凝药物,预防皮瓣蒂血栓形成和发生,保障皮瓣血液供应,进而提高游离皮瓣存活率［11］。低分子肝素钙为近年临床常用抗凝药物,其能显著抑制Ⅹa 活性,明显降低血小板聚集,并降低纤维蛋白原水平,对预防血栓、溶栓均有显著疗效［12］。药物动力学研究指出,低分子肝素钙对动静脉血栓、血管内外血栓形成均有显著抑制作用,出血倾向比普通肝素减弱,术后出血合并症少,在发挥抗凝作用的同时,对凝血系统并不造成显著影响,具有较高使用安全性［13］。近年来,不断有学者研究发现在游离皮瓣移植术后同样给予低分子肝素钙辅助治疗,能显著降低患者血管危象发生率,提高患者临床疗效,这可能与低分子肝素钙通过抑制游离皮瓣蒂血小板、抑制凝血系统活性达到抗凝和预防血栓发生效果,从而缓解血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态有关［14］。

目前,虽然可以肯定应用低分子肝素钙能够预防皮瓣蒂血管血栓的形成,促进游离皮瓣移植的存活,但在低分子肝素钙在应用时间上,国内外还存在着一定的争议［15］。国内文献报道基本都是常规术后使用低分子肝素钙,通过与传统的肝素钠和罂粟碱等药物对比,得出显效的结论［16］。然而,国外部分文献却认为术前使用低分子肝素钙能够更好地发挥抗凝作用,He 等［17］通过提前应用低分子肝素钙显著地减轻大鼠冠状动脉的缺血再灌注损伤。Wei 等［18］通过低分子肝素钙预防妇科肿瘤手术后深静脉血栓形成疗效的临床观察中发现,术前早期应用低分子肝素钙能够显著改善深静脉血栓形成。《中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南》(2021)中指出,对接受骨盆、髋臼、髋部骨折手术的患者,推荐住院后开始应用常规剂量低分子肝素钙至术前12 h,术后12 h 继续使用,不推荐术前、术后4 h 内应用抗凝药物［19,20］。

基于前文献报道及该指南,为预防游离皮瓣移植术后吻合的蒂部血管血栓形成,从而确定两组低分子肝素钙的给药时间。观察组在术前12 h 皮下注射低分子肝素钙5000AXaIU,并于术后4 h 继续每日皮下注射1 次低分子肝素钙5000AXaIU,至术后7 d。对比常规文献报道的术后1、2 h,由于指南［14］不推荐术前、术后4 h 内应用抗凝药物,对照组术后4 h 开始使用第1 剂低分子肝素钙5000AXaIU,并继续每日皮下注射1 次低分子肝素钙5000AXaIU,至术后7 d。本研究临床结果数据显示：对比术前12 h 使用低分子肝素钙的观察组和术后4 h 开始使用低分子肝素钙的对照组,观察组皮瓣成活率为96.2%,对照组皮瓣成活率为100.0%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组血管危象发生率0,对照组为4.2%,两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。从本研究临床病例对比观察得出的数据及统计分析显示,不能说明术前12 h 开始使用低分子肝素钙相对于术后4 h 开始应用能够减少皮瓣血管危象发生率、提高皮瓣成活率。两组病例在使用低分子肝素钙后均没有发生出血事件,说明在游离股前外侧皮瓣移植术患者中,术前12 h 与术后4 h 开始使用低分子肝素钙均不会增加出血性事件发生率。

综上所述,术前12 h 开始使用低分子肝素钙对比术后4 h 开始使用低分子肝素钙对皮瓣成活率、皮瓣血管危象发生率的影响无明显差异,术前12 h 或术后4 h 开始使用低分子肝素钙均不会增加术后出血性事件发生率。当然,由于本研究的病例数有限,研究结果是否在大样本量下能显现出差异还有待进一步研究。