实时反馈系统在外科住院医师手术参与量中的作用

王敏 方燕 樊军卫

外科住院医师规范化培训（以下简称住培）目标中，最基本也是最重要的一项是使培训对象具备比较熟练的外科手术操作技能。掌握手术技能最直接的方法就是参与手术。目前，对于外科住院医师参与了多少台手术，主要依据的是住院医师在记录本上的自行填报，这种自行填报的方式可能存在数量夸大或信息滞后。因而，课题组在医院手术室管理系统提供数据的基础上，开发了一款实时反馈医院外科基地住院医师完成手术操作情况的软件。通过该软件系统，住院医师和教学管理人员都可以实时了解每个人即时完成手术的情况。通过将该实时反馈系统应用于上海交通大学医学院附属第一人民医院2022 级的外科基地住培学员后，与未使用该系统的2021 级外科基地学员进行对比，探讨该系统在外科住院医师手术参与中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究起止时间为2021 年8 月—2023 年7 月，即医院2021 级外科基地住院医师正式入职开始至2022 级外科基地住院医师完成第1 年的轮转。2021 级和2022级外科基地共招录外科住院医师46 名，其中2022 级住院医师共计26 名纳入试验组，年龄23～32 岁；2021级住院医师20 名纳入对照组，年龄23～31 岁。试验组与对照组住院医师的基本情况如表1 所示，包含了不同的专业背景（专业背景是指他们所选专业学位硕士的专业）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

表1 试验组与对照组住院医师的基本情况

纳入标准：医院2021 级和2022 级住院医师。排除标准：未完成第1 年轮转的学员。

1.2 方法

按照《上海市住院医师培训细则（外科）》[1]（后简称《细则》），培训对象参加临床轮转的时间为3 年。具体轮转方案和时间按照培训细则要求，包括普外科、骨科、泌尿外科、神经外科、胸心外科、整形外科等手术科室；此外，基地学员还须在放射科、超声科、病理科等相关辅助科室轮转学习。

试验组住院医师按照轮转计划在各个手术科室轮转并参与手术，轮转期间，住院医师随时都可以通过使用实时反馈系统，知晓自己已完成的各种手术类型的台数，以及目前已完成情况及与《细则》中所要求的台数间的差距。因而，住院医师可以及时调整自己后一阶段参加手术的频率与参加手术的类型。同时，外科教学秘书及外科教研室的带教老师也能通过后台了解所有外科住院医师完成手术操作的实际情况，一方面及时提醒落后于标准较多的住院医师，一方面也给予外科各个专科指导性意见，对于学员完成台数较少的手术尽量增加学员参与的机会，甚至在患者收治方面可以有一定的倾斜。手术教学方面，进行多维度教学。通过小讲课的形式进行理论讲述，实训中心开展模拟训练及动物实验，手术过程中进行实践带教，积极给予住院医师动手操作的机会，并加强对开展例数较少的手术的讲解。

对照组住院医师同样按照轮转计划轮转并参与手术，不同的是他们仍然按照传统方式，在轮转结束时通过填写《住院医师轮转手册》来上报自己完成手术的情况，带教老师方面也只能通过《住院医师轮转手册》了解他们的手术参与情况。手术教学方面与试验组无明显区别。

但在最终比较时，仍然通过手术室管理系统调取2021 级住院医师实际完成手术的情况，与2022 级住院医师实际完成手术的情况做对比，以保障本研究的客观真实性。

1.3 观察指标

通过手术室管理系统，分别调取2021 级和2022 级外科基地住院医师住培第1 年的手术完成情况进行比较分析。调取的内容包括每人参与的总手术量，作为一助参与手术量，作为二助参与手术量，以及具体到每人参与完成普通外科、泌尿外科、骨科3 大外科主要科室手术量的情况。

外科基地的住院医师在完成1 年的轮转后，常规参加年度综合考试，其中包含理论考试和操作考试，分别调取2021 级和2022 级住院医师年度综合考评操作考试的成绩进行比较，作为实践操作技能水平的评估，操作考试总分为100 分。

同时通过问卷星的形式，对采用该实时反馈系统的试验组以及他们的带教老师和外科教学秘书进行无记名的问卷调查，了解他们对该系统的反馈，主要包含5 个问题：新系统的使用是否有助于完成既定的手术量；新系统的使用是否有助于提升外科技能；新系统的使用是否有助于合理分配工作负荷；新系统的使用是否会让你感受到新增的压力；是否希望今后继续使用该系统。回答选项为是或否，统计认为“是”的人数及百分比。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0 统计学软件，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。作图采用的是Graph Pad 8，以散点图的形式表示试验组与对照组住院医师参与手术的情况。

2 结果

2.1 试验组与对照组手术参与情况比较

试验组的总手术量和作为二助参与的手术量均多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2，图1。

图1 试验组与对照组参与总手术量的比较

表2 试验组与对照组手术参与量的比较（台，）

表2 试验组与对照组手术参与量的比较（台，）

2.2 试验组与对照组参与主要三级学科手术情况的比较

试验组在参与普外科和泌尿外科手术方面均多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在参与骨科手术方面，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 试验组与对照组三级学科手术参与量的比较（台，）

表3 试验组与对照组三级学科手术参与量的比较（台，）

2.3 试验组与对照组住院医师第1 年年度考核操作考试成绩的比较

试验组年度考核操作考试平均分数为（81.40±7.00）分，高于对照组的（76.25±7.19）分，差异有统计学意义（t=2.437，P=0.019）。

2.4 住院医师和带教老师调查问卷情况

表4 和表5 显示了对试验组住院医师和带教老师的调查问卷结果。结果提示，100% 的住院医师对实时反馈系统对于协助完成既定的参与手术量给出了肯定的答案。

表4 试验组住院医生调查问卷统计结果（n=26）

表5 试验组带教老师及教务工作者调查问卷统计结果（n=16）

3 讨论

外科医生掌握手术技能的途径有很多，包括学习相关理论知识、观看手术视频[2-4]，在模具上进行模拟练习[5-7]，在实训中心开展动物手术训练[8]等，近年来，随着科学技术的发展，还涌现出了许多以数字化和虚拟仿真为代表的新型技能培训方法[9-13]。然而无论科技如何发展，参与各级各类的外科手术都是无法被取代的，手术实践才是掌握手术技能的最终方式[14]。现代外科医学教育的鼻祖是美国约翰霍普金斯医院的Halsted 教授，他所开创的外科医生在手术室中师徒相传式的外科手术学习方法，虽已历经百年，仍然是世界范围内公认的最重要、最有效的外科手术学的学习方法[15]。近年来，虽然新兴的教学方法不断涌现，如视频教学、模拟教学、虚拟实境教学等均在外科手术培训领域有了很大的发展[16-18]，然而，对于一名外科医生而言，在手术室中的真实学习仍然是最重要的、不可取代的环节[19-21]。

《细则》上有对外科住院医师在轮转期间需完成的具体手术种类及数量的明确要求。目前，衡量住院医师是否完成相应手术数量，主要依据的是住院医师在记录本上的自行报告（self-report），凭借的是自反馈。即使是在美国对于外科住院医师手术操作评估采用的“在线驻地每日案例跟踪系统”，也是依赖住院医师自行填报。所有的案例信息必须每周输入，其最主要的问题是难以检验其真实性，并存在延后性[22]。住院医师为了能够通过教育部门的检查及顺利毕业，在记录本的填写上可能存在虚报和夸大的情况，从而掩盖了其真实存在的问题。而存在延后性则表现在住院医师往往在一个科室轮转结束时才想到匆匆填写，无法在轮转过程中知晓自己主要缺乏哪方面手术的参与，以便在轮转过程中及时弥补，往往到了临近轮转结束时才恍然大悟，往往为时已晚。而住院医师对于某些手术类型缺乏足够的认识和实践经验，必将在其今后的从医过程中显现出来，最终危害的是患者的医疗安全和效果。

本研究通过在本院外科基地住院医师中使用手术操作情况实时反馈软件，使得住院医师和教学管理人员可以实时了解个人即时完成手术的情况。结果显示，使用该软件的试验组住院医师较未使用该软件的对照组住院医师，总手术量明显增加，尤其表现在作为二助参与的手术，同时，第1 年操作考试的成绩方面，试验组也优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），体现出参与手术数量上的增加也带来了住院医师操作技能上的提升。

虽然近年来外科系统专业化的趋势越来越明显，但对于处于学习阶段的年轻住院医生而言，系统性地参与学习外科各个专业的手术与理论，对今后的职业发展是非常重要的。单单只关注自己专业的手术，必将造成思维和技术的局限性，对将来的职业发展是不利的。因而，本研究也关注了住院医师在不同外科专业间完成手术的情况，研究发现在不同轮转的三级学科中，普外科手术的参与量上升最明显，泌尿外科手术的参与量也有所增加，差异有统计学意义（P＜0.05），在骨科手术的参与量方面，差异无统计学意义（P＞0.05）。这反映出之前住院医师对某些专业的手术还不够重视，在实时反馈系统的督促下，加大了对这些专业手术的参与程度。

由于类似的系统此前没有使用的先例，因而课题组也非常关心住院医师及带教老师在使用该系统后的主观心理感受。调查问卷的结果显示，无论住院医师还是带教老师都对该系统的应用前景持有肯定的态度。并且，课题组设计该系统预设的两个目标，即通过该系统的督促作用提升医师的手术技能以及通过该系统的实时性来优化手术参与的合理分配，也都得到了参与者的肯定。设计该系统时的主要担忧，即可能造成住院医师负担压力的加重，也的确在调查中有一定的反映，但有这方面担忧的总体占比较低。

增加外科住院医师手术参与的机会，提升手术参与度对于其今后的发展是密切相关的。手术参与度不够可能在今后带来诸多问题：手术是外科医生的核心技能之一，如果外科住院医生手术参与度不够，可能会导致其手术技能和经验不足，影响其专业水平和治疗效果[23-24]；手术也是一项高风险的医疗行为，缺乏实践经验的外科住院医生可能会面临手术操作不熟练、手术风险大等问题，从而影响手术的安全性和治疗效果；并且，手术参与不足也可能导致对病情把握上的偏差[25]。

外科住院医生在手术中扮演着重要的角色。他们不仅需要协助主治医生完成手术操作，还需要密切关注患者的生命体征和手术进展，及时处理可能出现的意外情况。在手术后，外科住院医生还需要积极参与患者的术后护理和病情观察，及时发现并处理术后并发症，确保患者的恢复和康复，以上这些都是模拟训练无法带来的。参与手术对外科住院医生来说既是一种挑战，也是一种机会。通过参与手术，他们可以获得更多的实践经验和技能，提高自己的专业水平和手术技术。同时，参与手术也能够使外科住院医生更好地了解患者的病情和手术情况，加深与患者的沟通和信任，提高患者的治疗效果和满意度[26]。

综上所述，无论从客观数据还是主观调查方面的结果来看，手术实时反馈软件的使用都有助于提高外科住院医师手术参与，不仅有助于提升住院医师规范化培训的效果，更对外科住院医师今后的职业发展有巨大帮助。