导师制联合WPBL个案教学在实习医生科研教学中的效果

吴杰斌 张蓓 翟敬芳 任佳佳

临床医学实习阶段是每一位医生必经的一个重要过程，实习阶段的科研管理历来是实习教学中的难点，传统的科研培训往往停留在讲授上，教学效果较差，实习结束后很少有学生能写出一篇完整的论文，对科研写作的了解几乎空白或逻辑混乱。导师制是通过导师对培训对象个性化的指导以达到教学目的[1-2]，近年来在实习生带教过程中彰显其对培养医学人才的优势[3-4]，网络环境中基于问题的学习（web problem-based learning，WPBL）作为一种新型的教学模式逐渐应用于临床教学中，它兼有互联网和以问题为导向的教学法（problem-based learning，PBL）等优势，能够在特定的环境下提高学习效率[5-6]。在徐州市中心医院科教科的大力支持下，采用导师制联合WPBL 个案教学对五年制医学实习生进行教学，并对其教学效果进行评价，为今后更好地开展实习生科研教学提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2022 年2—6 月，选取徐州市中心医院2017 级五年制临床医学本科生40 名实习学生为教学对象，采用随机数字表将40 名学生分为试验组和对照组，每组20 名学生。两组学生在年龄、性别、基地实习入科前成绩三方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 试验组和对照组学生在年龄、性别、在基地实习入科前成绩的比较

两组内外妇儿科的带教老师年资相似，均具有副高以上职称，试验组老师具有导师资质，对照组老师无导师职称，试验组老师的年龄34～40 岁，平均（37.00±2.41）岁，而对照组老师年龄35～41 岁，平均（37.40±1.91）岁，两组老师男女比例均为3 ∶2，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：2017 级五年制临床医学本科生。排除标准：依从性差、不愿接受教学任务的学生。

1.2 方法

科研教学实施的具体方法：为排除实习学生考研的影响，此项研究安排在考研后进行，其中试验组20名学生分成5 个小组。试验组和对照组除完成临床轮转实习任务外，进入临床前半年纳入人群均需参加科教科组织举办的5 次全院线上科研教学培训。除此之外，试验组采用导师制联合WPBL 个案教学，具体实施细节如下：科教科选择具有内外妇儿副主任职称以上的5 位硕士生导师进行带教前培训，限每位教师带教4 名实习生，5 名导师依次负责1 月2 次以腾讯会议形式进行的线上学习组会交流，每次2 学时，其中1 次进行小组线上专题内容讲座，具体为：内科导师负责文献检索和临床病例的搜集、外科导师负责论文书写带教、妇科导师进行论文写作前的准备、儿科导师负责论文投稿注意事项带教工作，另外一次组会内容以导师专科的1 个病例为核心，紧扣相关科研知识要点提出3 个引导性问题：以论文的形式发表还需要补充哪些材料、相关诊治的前沿进展有哪些、如何进行论文转化，组会前3～5 天发布在带教微信群内，并提供专业的学术网站及数据库，引导学生去解决问题，同时让学生报告最近的临床困惑或科研需求。对照组采用腾讯会议形式对对照组学术进行线上科研培训。

1.3 观察指标

1.3.1 教学效果的评价

为方便统计对实施后教学效果的评估，科教科组织考核，一方面对全部学生采用问卷调查表进行统计，另一方面采用理论考试和实践技能考试评估同步的临床实习效果。

问卷调查内容均采用5 级Likert 标度法[7]，“非常满意、满意、比较满意、不满意、非常不满意”相对应分值依次是：5、4、3、2、1 分。紧扣实习大纲要求，从题库中随机抽取70 道单选题（每题1 分），10 道多选题（每题2 分），1 道问道题（10 分）进行理论考试。对腹腔穿刺、妇科双合诊、心肺复苏、产科四部触诊、腰穿五项进行考核，参照相应的评分要点，每题20 分，由5 位导师以外的、职称为副主任以上内外妇儿5 位医师担任主考官。

1.3.2 对带教老师的科研教学质量和学生带教后科研能力的评价

采用自制的问卷调查的形式，采用Likert 标度[7]进行评价，按照“非常满意、满意、比较满意、不满意、非常不满意”相对应分值依次是：5、4、3、2、1 分，由科教科组织实习生对内外妇儿具有与试验组同样职称的带教老师及试验组带教老师进行评价临床及科研教学质量，并比较两组老师科研教学质量，通过带教态度（高尚的医德医风、带教的认真程度、对学生遇到问题是否能及时解决和临床操作指导的及时性）和带教水平（临床与实践的结合能力、病例书写的指导、临床病历的分析能力、对学科前言知识的了解、对学生的实践能力的指导、启发式教学指导能力、对学生科研的引领能力及医患沟通的能力）两大方面进行评价。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件分析数据，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习医生试验结束后理论及实践操作成绩的比较

试验结束后，两组内外妇儿理论及实践操作成绩均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 试验组与对照组实习医生培训结束后理论及实践操作成绩比较（分，）

表2 试验组与对照组实习医生培训结束后理论及实践操作成绩比较（分，）

表3 试验组与对照组培训结束后临床科研能力比较（分，）

表3 试验组与对照组培训结束后临床科研能力比较（分，）

2.2 两组学生试验结束后临床科研能力

两组实习生培训后临床科研能力的对比，试验组实习生的科研兴趣及科研创新能力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但两组病历书写、医患沟通、分析解决问题及团队合作能力相比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），随访中试验组1 名学生毕业后4 个月在Medicine 杂志上发表SCI 个案1 篇（PMID：36316869）。

2.4 对带教老师的临床科研教学质量的评价

为更客观地评价导师和实习带教老师的临床科研教学质量，由学生对5 名硕士生导师和内外妇儿科副高以上的、年资相似的5 名没有导师资格的带教老师进行综合评价，除启发式教学能力和对学生科研的引领能力外，在带教态度和水平上，其余各项差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 实习生对带教老师科研教学质量的评价（分，）

表4 实习生对带教老师科研教学质量的评价（分，）

3 讨论

医、教、研协同发展是当今综合医院的发展趋势，医院对科研型医学人才的需求越来越多，科研能力也是衡量医学人才的重要指标之一[8-9]。医学院校及实习临床基地应在党的二十大会议精神和当前形势的指导下对医学生进行有针对性的培养，以适应当前的人才需求。

由于实习时间的限制，临床工作的繁忙和临床教师的科研意识层次不一，加上一部分实习生有考研的需求，临床上很难培养学生主动获取知识的临床思维，更难培养良好的科研思维能力。以案例为基础的教学（case-based learning，CBL）的科研培训更能吸引学生，也能够提高实习医生的参与度[10-11]，在整理临床案例的过程中涉及图像的整理、临床个案的整理、相关文献的检索、个案病例的诊断与临床处理及个案的书写等，上述问题涉及文章写作过程中的PBL 教学环节，PBL 模式培训目标明确，以问题为导向、学生为主导，教师为引导，很大程度上也能够提高学生的自主学习兴趣及对相关知识的探究[12]，每个问题的解决均需要学生在老师的指导下去完成，以上环节的成功实施和有效运作需要缜密的导师科研培训和良好的螺旋式改进。试验组实习医生在WPBL 教学过程中，在导师引导的典型个案梳理中与老师互动讨论，主动进行图像处理，查找文献，解决疑问，并加工成文章，此过程无形中培养了实习生的临床思维、科研思维及文献阅读等能力。本次试验组结果证明WPBL 的个案教学对实习生科研兴趣、查找文献能力及科研创新能力的培养是行之有效的。与对照组相比，试验组理论实践考试成绩及应对临床工作能力如沟通能力、分析解决问题能力等，差异无统计学意义（P＞0.05），上述与李晓丽，韩菡等[13-14]研究结论的不一致，可能与本次纳入研究实习生人数较少、研究时间短有关。

另外，从表4 试验组实习医生对带教老师的问卷调查中不难发现，导师对实习医生启发式教学和科研兴趣的引导能力一定程度上决定了被带教学生的科研教学效果。导师制模式对实习生科研有很好的引导作用，研究表明带教老师的教学水平很大程度上取决于自身知识结构、人文等综合能力的高低，表4 中不难发现导师对学科前沿知识的了解比同级别的医师要多，上述因素对实习生学习方向的引导及对实习效果的优化常常起到决定性作用[15]。本次研究结果表明，导师制对实习生科研能力的培养有着不可或缺的作用，通过导师制培养的实习生对临床病例的收集、进一步落实诊疗计划、相关疾病的进展等能力明显提高，同时以小组进行的病例讨论也有助于拓展各个实习生的临床思路，提升科研能力。同时，学生们在每次导师带领下的小组活动中，每个成员都承担了相应分配的任务及发言权，学习过程中锻炼了相互沟通和协作能力，强化了团队合作精神。在论文撰写方面，导师指导学生如何确定论文立意及写作方向，导师修改论文过程中学生同时学会了怎么选择合适的杂志投稿等，学生在此过程是一个螺旋式的进步；学生自己也有机会参与导师的科研项目。另外，导师制下每2 周1 次的组会还有利于拓展心理健康教育渠道，改善临床实习生心理健康。科学有效的考核机制也是保证教学质量的重要因素。同时，导师制培养对临床优秀教师的培养也是非常有利的[16]。此外，WPBL 的个案病例教学克服了人与人之间的时间及空间障碍，将网络资源与临床理论实践有效结合起来，提高了教学效率[17-19]。

综上所述，导师制联合WPBL 个案教学的应用一定程度上提高了实习生科研思维能力及临床思维能力，同时提高了其文献检索及阅读能力，培养了实习生的科研兴趣。然而，本研究仍存在一些不足之处：（1）教学时间短，所纳入的研究样本量少，远期教学效果还有待进一步追踪随访其效果。（2）对于论文创作到发表阶段，实习生仍需要在导师参与下，进行严格的修改和整理。（3）临床导师数量少，精力相对有限，也是此项科研的一个重要因素。希望将来进行多中心、长周期、大样本的研究，以便更好地总结导师制联合WPBL 个案教学的优缺点，更好地改进实习生科研培训的效果。