“333”工程在全科住院医师规范化培训中的应用及效果

荣芳 殷安康 赵翔宇 王正兵 郑世军 王逸

住院医师规范化培训（以下简称住培）作为毕业后教育的一种，是医学生正式进入临床前的过渡阶段，是全科医师合格化培养的必要途径[1]，目的是为基层医疗卫生机构培养并储备优异的医疗人才，为我国三级诊疗的建设提供医疗队伍保障[2]。习近平总书记在党的十九大报告中明确指出“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”[3]。培养合格的全科医生成为全科医学发展的基本保障，全科医生住培建设工程更成为当务之急[4]。但由于我国全科医学教育起步晚，规范化培训实行时间较短，培训方法尚存在许多不足之处。目前临床上采用的“5+3”，即“5年本科医学+3 年全科住培”培养模式，虽然在一定程度上填补了传统医疗人才培养的缺口，但也存在着全科教学理念薄弱、临床技能质量难以达标、师资力量不足的弊端，在一定程度上限制了我国全科医学的发展[5]。因此，探索一种切实可行的带教方法，从根本上提高全科住培医师的临床实践能力，已成为所有全科住培基地亟需处理的问题。文章旨在探讨住培“333”工程在全科医师规范化培训中的应用及效果，现将调查结果情况汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究时间为2020 年10 月—2021 年10 月，以扬州大学附属医院2017、2018 级在培的各50 名全科学员为研究对象，2017 级（n=50）采用传统教学方法，2018 级（n=50）采用以分层递进、螺旋上升的“333”工程培育体系。其中2017 级男16 名，女34 名，年龄23～27 岁，平均（25.23±1.51）岁；2018 级男20 名，女30 名，年龄24～29 岁，平均（26.32±1.49）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：（1）积极配合全科住院医师规范化培训教学活动。（2）知晓本研究并愿意参加。排除标准：无法完成整个学习过程。

1.2 方法

2017、2018 级全科学员均由同一批教师带教。

住培基地根据全科专业住培范围广、专业性强的特点结合住培学员理论知识掌握度不足、临床诊疗操作欠缺规范性等特点开展循序渐进、由浅入深的培育方案[6]。

1.2.1 2017 级

2017 级学员根据《住院医师规范化培训内容与标准》培训细则中的要求，采取传统的带教模式开展教学活动。

1.2.2 2018 级

2018 级学员则在培训细则的基础上采用“333”工程教学培训体系实行分层递进、螺旋上升的培育方式带教。

1.2.2.1 住培“333”工程教学培训体系建设

根据学员住培年级不同，实施分层递进、螺旋上升的培育方式。培训第1 年重在夯实基础，导师每周组织1 次小讲座与教学查房，就某一疾病的相关理论知识、实践操作和医疗方案最新研究进展进行全面讨论，其次还对住培学员进行医疗文献查阅技能培训，充分调动学员的学习自主性和积极性，使其对国内外全科医学的发展有一定的认知。第2 年重在培养沟通能力与实践能力，导师采用模拟教学结合以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL），学员通过不同的角色扮演及积极的讨论体验，不仅可以扎实地掌握病例涉及的知识点，还可以锻炼其沟通能力[7]。若学员在模拟教学中表现优异，允许其在导师的带领下跟随导师学习实践操作，并辅助导师与患者进行沟通。第3 年重在临床实践操作，导师督促学员熟悉各项临床技能操作流程，学员利用业余时间在扬州大学附属医院技能中心加强练习各项技能，导师遵循由易到难的原则适当地让学员在自己的监督下进行临床实践操作，以提高学员的临床操作水平。

1.2.2.2 过程性评估体系建设

对学员的理论知识、临床思维能力、临床技能按月度进行考核。理论知识的考核通过“医学电子书包”手机应用题库的试题进行，题型变化多样，具体包括：A1型、A2 型、A3/A4 型、B 型、AB 型；临床思维能力的考核以临床案例为核心，以病例讨论的形式进行，住培导师根据学员的参与度及诊疗思维能力进行评分；临床技能的考核是依据学员的临床实践操作及SOAP（subjective，objective，assessment，plan）病历书写进行的。过程性评估凭借“实时反馈”的优势[8]，使学员能够及时意识到自己的薄弱环节，并对不足之处施以针对性训练。

1.2.2.3 实施全科住培学员“多导师制”模式

扬州大学附属医院在借鉴国内外住培成功经验结合现有的“全科住培学员双导师制”的模式的基础上，积极地开创“多导师制”模式，即“临床科研导师+综合医院带教导师+社区带教导师”联合模式，通过公平、公开、公正的带教导师遴选制度、严格的优秀导师评选制度、适度的带教奖惩制度，激发住培导师的带教积极性，不断优化师资力量。

1.2.2.4 不断优化住培基地的建设

扬州大学附属医院根据国家全科住院医师规范化培训相关文件结合本院实际情况，进一步制订和完善了《住院医师规范化培训师资管理办法》《住院医师规范化培训实施办法》等相关规章制度，规范和细化了住培基地及导师的行为和职责，落实了专业基地主任负责制，成立了住培基地督导委员会，定期到住培学员轮转科室进行教学检查，督导教学活动，并在院周会上通报督查情况，以绩效的形式对临床带教导师进行适度奖惩[9]。通过基地自查自纠、住培办督查督办、督导组评估指导的方式进一步完善住培基地的建设。

1.3 观察指标

比较学员入学时、第1 年末、第2 年末、第3 年末在理论知识、临床思维能力、临床技能3 个方面的考核成绩，第1 年末与入学时的考核难度保持相当，随后逐年增加考核难度，各项满分均设置为100 分。此外，通过匿名反馈方式收集学员全面、真实、有价值的信息，从专业理论、实操能力、科研能力、自学能力、医患沟通能力、综合素质6 个方面评价“333”住培方法的满意度，同时与采取传统教学方法的2017 级学员对住培方法满意度的评价做对比。其中，教学满意度总分设为100 分，具体分配比例为：专业理论20 分、实操能力20 分、科研能力10 分、自学能力10 分、医患沟通能力20 分、综合素质20 分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 考核结果

采用了“333”住培方法进行教学后，2018 级学员在培训前与培训第1 年、培训第1 年与第2 年、培训第2 年与第3 年的综合成绩差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 2018 级学员考核成绩比较（分，）

表1 2018 级学员考核成绩比较（分，）

2.2 教学满意度比较

调查结果显示：2018 级学员在专业理论、实操能力、科研能力、自学能力、医患沟通能力、综合素质方面的教学满意度均高于2017 级学员，差异有统计学意义（P＜0.001），见表2。

表2 2018 级与2017 级全科住培学员对教学方法满意度比较（分，）

表2 2018 级与2017 级全科住培学员对教学方法满意度比较（分，）

3 讨论

目前我国正处于实施“健康中国2030”规划纲要的关键时期，全科医生作为“健康中国”、分级诊疗政策实施的关键，在国家医疗卫生体系中具有举足轻重的地位[10]。优异的师资力量是全科医师队伍培养的根本保证[11]。然而，由于全科专业涉及的学科内容较多，住培学员常在各专科进行轮转培训，且因为轮转科室较多，每一科室轮转时间都比较短。针对此现象，“333”工程对全科学员采取多学科教育的方式，通过定期开展科内小讲课、教学查房、病例讨论，以具体的临床案例为模板和核心，将各专科的内容融合到大全科的学习中。在住培过程中，对学员采用“多导师制”模式，即“临床科研导师+综合医院带教导师+社区带教导师”联合模式，形成一支稳定的教学团队。在整个过程中，导师有责任去指导学员的临床技能操作和基础知识学习；学员也有义务去扎实掌握专业知识，彼此相得益彰、共同探讨，实现师生共同进步。简而言之，多导师制不仅能培养出符合住院医师规范化培训制度要求的合格的全科医生，还能在有效的时间内最大程度地调动学员的主观能动性，在一定程度上弥补了传统制度的不足。同时为了避免住培导师出现积极性不高、全科理念不突出等问题的发生，“333”工程对住培导师严格把关，要求其具有医学本科及以上学历、3 年以上的主治职称且具备一定的科研能力、扎实的医疗工作能力、出色的临床带教能力。此外，根据相关规章制度对带教导师定期进行考核，对未达要求人员，取消其带教导师资格，并施以一定的惩罚措施；对带教认真、工作出色的导师，予以一定的奖励措施，激发其带教热情[12]。合理制定科学的奖惩制度、适度的竞争制度，对调动带教导师的主观能动性及提高住培教学质量极度有益[13]。

合格的全科医生在规范化培训3 年后应能具备6 项工作能力：初级保健管理、社区导向、特殊问题解决能力、综合方案、以人为中心、全人模式[14]，这些岗位胜任力的获得离不开切实可行的带教模式以确保住培质量。然而，传统的带教模式很难达到住院医师规范化培训制度的要求，这也成为目前制约医疗体制改革、实现分级诊疗制度的瓶颈之一[15]。住培“333”工程是一种基于学员的基础水平采取的分层递进、螺旋上升培育方式，不仅可以保证培训过程的连续性、完整性及个体性，避免带教断层、断档、过于专科化等问题的发生，还能根据学员层次、能力和兴趣的不同，分层培养、因材施教，从而促进学员的个性化发展，为社会输出更多的人才。

此外，住培“333”工程依据《全科医师规范化培训试行办法》[9]的要求，制定了严格的轮转制度，包括入科教育培训制度、出科理论与技能操作考核制度及年度综合考核制度等，对住培学员轮转质量严格把控。在传统的医学教育模式中，教学质量的评价主要依据终结性考核，即在教学活动结束后对教学效果进行的综合评价，以考试成绩来评定带教导师的教学质量及学员的学习效果[16]。尽管终结性评价具有一定的优势，但这种考核方式容易导致学员在考前突击应对考核而忽略了整个学习过程[17]。住培“333”工程在终结性考核的基础上增加了过程考核，更加重视住培学员的过程性评价，旨在加强学员学习过程中的评估和反馈，及时给予指导。通过教考分离，以考促培、以考促教、以考促学，不断优化教学模式，达到提升教学效果和为社会培育优秀医生的目的。

尽管目前全科医生在我国为紧缺人才，但为保证学员的培训质量，扬州大学附属医院全科住培基地对学员的录取严格把控，即进入扬州大学附属医院住培基地的学员需要通过笔试和面试，不仅考核学员的基础理论知识掌握程度，还考核学员的临床思维、语言沟通等能力，严格控制住培学员水平，为培养优秀的全科医生打好基础。同时，为了向社会输送高质量的全科医生，扬州大学附属医院全科住培基地采取PBL 教学法，鼓励学员根据之前的学习和经验积极表达自己的想法，学员通过积极的讨论体验可以接收小组其他成员的反馈，能最大限度地激发学习热情。此外，研究表明，PBL 教学法会让学员在标准化、客观的知识测试中处于优势，例如执业医师资格考试、住培结业考试等，且对教学质量的满意度高于采取传统教学方法的学员[8]。总之，只有将全科住培落到实处，从根本上提高全科医师的诊疗水平，全科医生才能更好地做好居民健康的“守门人”。

全科医学是现代生物-心理-社会医学模式发展的结晶和临床实践的典范，有其独特性[19]，被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式[20-21]。全科医师在临床中属于复合型人才，其培养覆盖了医学的诸多领域，住培“333”工程通过对学员配置多学科带教师资，进行多学科研讨和临床思维训练，逐渐培养全科医生“小专科、大综合”的全科理念及视角，进一步将生物-心理-社会医学发展模式落实到位，使住培学员在培训过程中“有事可做、有技可学”，从根本上提高全科医师的临床诊疗水平[22]。但本次研究样本量较少，新的教学模式也处在探索阶段，培训过程中的许多环节也未能进行深入、细致研究，未来需要更大的样本数据对新的教学模式开展多因素分析进行探究。