骨质疏松症的防治

龚建

骨质疏松症是以骨量减少、骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。这种疾病严重的后果便是骨质疏松性骨折，是导致老年人病残或死亡的直接原因。骨质疏松症属于慢性病，前期症状不明显，常常被人忽视，直到发生骨折时才被察觉。在我国，老年人骨质疏松发病率较高，65岁以上的患病率约为32%。

骨质疏松症的分类

骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症和特发性骨质疏松症。绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5～10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病（如肿瘤、内分泌疾病、类风湿性疾病等）、药物（激素等）或其他明确病因导致的骨质疏松。

骨质疏松症的临床表现及危害

（1）骨痛：以腰酸背痛最为常见，其次是肩背、颈部或腕、踝部酸痛，同时可感到全身无力。疼痛部位广泛，可有变化，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立位后伸或久坐站立时疼痛加重，弯腰洗漱、咳嗽、打喷嚏和大便用力时加重。（2）身高变矮和驼背：由于骨小梁变细、减少，骨骼易发生断裂。脊柱椎体主要由松质骨构成，其骨小梁断裂时，整体外观并无裂缝，X线或CT也难以发现。时间一长，一些椎骨慢慢塌陷，引起患者身材变矮、弓腰曲背，可继发腰背疼痛，影响行走、呼吸等多种功能活动。（3）脆性骨折：因骨骼强度和刚度下降，轻微暴力、跌跤，甚至坐车颠簸、咳嗽都可以引起骨折。常见部位是脊柱椎骨、腕部（桡骨远端）和髋部（股骨颈）骨折。

老年人脊柱和下肢骨折后长时间卧床不起，可诱发多种并发症，如褥疮、尿路结石、脑血栓、坠积性肺炎等，严重影响健康。患者会因为疼痛、骨折、自主生活能力下降出现焦虑、抑郁、自信心丧失等心理变化，给家庭和社会带来沉重的负担。

骨质疏松症的检查

主要依靠临床表现、骨量测定（骨密度测定）、X线片及骨转换生物化学指标等进行诊断。一旦出现腰背部疼痛、身高缩短等现象，尽早就医，进行骨密度检查，明确骨量情况。骨密度测定既可以作为骨质疏松的量化标准，也是骨折的预测指标。其中，双能X线骨吸收测量仪（DXA）是目前国际学术界公认的、最可靠的检测骨量的方法，其测定值作为诊断骨质疏松症的金标准，一般选取脊柱和髋部检查。对于儿童、孕妇的骨量检查，常用超声骨质定量，其测量结果可代表骨量。骨转换生物化学指标如骨钙素、碱性磷酸酶、血清I型原胶C-端前肽、血清I型原胶C-末端肽交联等可进一步明确骨代谢和骨转换的变化。

骨质疏松症的治疗

骨質疏松症规范化治疗的目的是缓解疼痛、延缓骨量丢失，预防骨折的发生。如不积极治疗，一旦发生骨折后，再发骨折风险将显著增加，即首次骨折后，二次骨折的风险增至3倍，第三次骨折增加5倍，形成骨折后的瀑布效应。骨质疏松的治疗具体方式如下。

调整生活方式

调整饮食习惯，选择富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每天摄入蛋白质0.8～1.0 g/kg，每天摄入牛奶300 mL或其他种类相当量的奶制品；接受充足日照，尽可能在阳光下暴露皮肤晒15～30 min，不要涂抹防晒霜，但应防止强烈阳光照射灼伤皮肤；适当户外活动可增强骨骼强度，包括散步、慢跑、打太极拳、瑜伽、跳舞和打乒乓球等；改善生活习惯，避免嗜烟酗酒，以及过量饮用咖啡、碳酸饮料；慎用影响骨代谢的药物。

骨健康基本补充剂

主要包括钙剂和维生素D。充足的钙摄入对获得理想峰值骨量、缓解骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。中国居民膳食营养素参考摄入量建议：中国居民中青年推荐每日钙摄入量为800 mg（元素钙），50岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为1 000～1 200 mg。尽可能通过膳食摄入充足的钙。如果饮食中钙摄入不足时，可在医生指导下补充钙剂。营养调查显示，我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，故尚需补充元素钙500～600 mg/d。

充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒风险等。对于维生素D缺乏或不足者，应给予维生素D补充剂。可首先尝试每日口服维生素D3 1 000～2 000 U。对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者，可考虑使用维生素D肌肉注射制剂。

药物治疗骨质疏松

（1）双膦酸盐类：是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，能够特异性结合到骨重建活跃部位，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。患者使用双膦酸盐类后能够降低发生椎体、非椎体和髋部骨折的风险。常用的口服药物有阿仑膦酸钠，每次70 mg，每周1次；还有注射剂唑来膦酸，5 mg/瓶，静脉滴注，每年1次。

（2）降钙素类：是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量。降钙素的另一作用是能有效缓解骨痛。目前应用于临床的降钙素制剂有两种：依降钙素和鲑降钙素。依降钙素为注射剂，20 U/支，肌肉注射，每周1次。鲑降钙素分为注射剂和鼻喷剂，注射剂50 U/次，皮下或肌肉注射，每周2～5次，鼻喷剂200 U/d。

（3）绝经激素治疗：包括雌激素补充疗法和雌-孕激素补充疗法，能够减少破骨细胞数量和抑制其活性。但绝经后妇女长期补充雌激素可能出现子宫内膜异常增生和乳腺癌等副作用，应在医生指导下根据个体的特点及体检结果后决定是否使用该治疗方案，并定期随访。

（4）选择性雌激素受体调节剂：与雌激素受体（ER）结合后，在不同组织发挥类似或拮抗雌激素的不同生物效应。如雷洛昔芬，在骨骼与ER结合后发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度；在乳腺和子宫中发挥拮抗雌激素的作用。

骨质疏松症的“三级预防”

一级预防

从儿童、青少年开始，通过合理膳食营养和适当的体育锻炼，将自身的骨量达到最大峰值，这是预防后期骨质疏松症的最佳措施。饮食上多食用含钙、磷高的食品，如鱼、虾皮、牛奶、鸡蛋、豆类、芝麻、绿叶蔬菜等；不吸烟，少饮酒，少喝咖啡、浓茶及含碳酸饮料，少吃糖及食盐；适当晒太阳，促进机体合成维生素D，增加钙的吸收。在运动方面，宜选择强度可控的项目，如步行、慢速跑、骑自行车、游泳、爬楼梯、登山等。

二级预防

针对中年人，尤其是绝经后的妇女，考虑骨丢失量加速，除了饮食和生活调养外，每年还应该进行一次骨密度检查，预防性服用活性维生素D及钙剂。运动方式由户外的有氧运动改为稍缓和的运动方式，如走路、慢跑、打太极拳、做广播体操等。

三级预防

主要针对老年人或骨质疏松症患者。对于退行性骨质疏松症患者，应积极进行抑制骨吸收、促进骨形成治疗，加强防摔、防碰、防绊、防颠等干预，如家中老年人的床增加护栏、浴室放置防滑垫等。中老年骨折患者应积极手术。