金元四家学术理论在现代抑郁症辨治中的应用浅析

谢雨珂 付姝菲 杨茗橘 索诗淇 陈晓宇 王泳骄 （天津中医药大学 天津 301617）

古医籍所载之“郁”有广义和狭义之分，外感、内伤之邪导致气血运行郁滞不畅，即为广义之郁；由情志不舒、气机郁滞引起，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛为主要临床表现的病症为狭义之郁，也称情志之郁［1］。本文旨在讨论狭义郁证中的一类，即抑郁症。自金元起，医家把“郁”作为一个单独的病证进行论述，但各家对“郁证”都有不同的认识，刘完素认为郁热互生，提出火热学说；张从正治病多以情解郁；李东垣重脾土，故从脾治郁；朱丹溪始创“六郁”，首推方剂越鞠丸。这些对于郁证的理论研究、临证辨治都有重要的指导意义。为更有效地辅助治疗现代抑郁症，以金元四家对郁证的辨治理论为切入点，分析四家对郁证的病机认识和治法经验，从而挖掘金元四家诊疗经验对现代抑郁症治疗的指导意义。

1 金元四家对郁证病机的认识

1.1 热甚致郁

刘完素被后世誉为“金元四大家之首”，在战乱不断的时代背景下，结合北方的环境气候、百姓体质及饮食特点，研习《内经·素问》，围绕病机十九条，提出六气过甚皆从火化的理论。《素问·刺热篇第三十二》载：“心热病者，先不乐……肾热病者……不欲言，其逆则项痛员员憺憺然。”刘完素深受其影响，认为“心热者，不乐”。心主神，为火脏，经外邪内伤而生热化火，初觉心中不快，后因心火亢盛，灼伤阴液，使肾水亏虚，恐为肾志，故见“憺憺然”。由此可见，刘完素主要强调火热致病，以心定论，认为心火亢盛所致的情志异常是郁证形成的重要病机。刘完素的代表著作之一《黄帝素问宣明论方》中因热致郁的病机阐述见表1。

表1 《黄帝素问宣明论方》因热致郁的病机阐述

1.2 七情不畅致郁

张从正十分尊崇刘完素的学术思想，他遍览医书，自学刘完素的著作，从而形成中医思想体系，虽不侧重火热致病因素，但强调祛邪以治病，熟用“汗、吐、下”三法，慎用补法，被誉为攻下派。张从正的祛邪理论十分重视人体气血是否通畅，对于郁证辨治也是如此。《儒门事亲·卷三·九气感疾更相为治衍二十六》言：“是故怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。因悲哀动中者，竭绝而失生……愁虑者，气闭塞而不行。”过度的惊恐思虑会伤神气，使阴气流失而不能固摄，过度的悲哀可见气绝而殒命，过度的忧愁可使气机闭塞而不流畅，说明情志不舒则气机不畅，故而成郁，也印证了刘完素的观点，即人以气机通达为常。

1.3 脾胃不和致郁

李东垣之师张元素对脾胃病的治疗有比较系统、完整的体系，因此李东垣认为“脾胃不足乃百病之始”，即是受到张元素的启发。《脾胃论·卷中·安养心神调治脾胃论》载：“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢欣，或逢喜事……或眼前见欲爱事，则慧然如无疾矣。盖胃中元气得舒伸故也。”体现了心情畅达对维持人体健康的重要性，而心情舒畅源自于脾胃的正常运化。脾胃运化水谷精微，是人体气机升降的枢纽，影响着气血的正常运行，故情志的协调与脾胃功能的正常运行密切相关。《脾胃论·卷中·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》道：“悗者，心惑而烦闷不安也。”又言：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏……血减则心无所养，致使心烦而乱，病名曰悗。”由此可见，“悗”是因阴火乘脾，使脾胃失和，升降失常，气血生化不足，心主血而失其所养，出现情志不调的表现，如心烦意乱、烦闷不畅等，可知脾胃的畅达与否是情志为病的关键因素。

1.4 气血失调致郁

朱丹溪生活年代较前三位晚，师从罗知悌，罗知悌先生曾得刘完素门人荆山浮屠之传，旁通张从正、李东垣之说，再将其所学尽传与朱丹溪，由此，朱丹溪博览各家医学之说，并融会贯通，创立了丹溪学派。朱丹溪对郁证的认识有着独到的见解，《丹溪心法·六郁·五十二》中载到：“气血冲和，万病不生。”表明气血怫郁是郁证形成的根本原因，也是朱丹溪对郁证病机的概括，他认为“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也”是对郁证病机的进一步阐述，气机升降失常，气血逆乱，不行其道，郁滞不通而成郁。

2 金元四家治郁经验对现代抑郁症治疗的启发

2.1 平抑心火，以寒治热

刘完素认为郁证的病机为心火旺盛、肾水亏虚，主火热致郁，故治疗上以平心火为主。代表方如防风通圣散、凉膈散等，多用芒硝、大黄、栀子、连翘、黄芩等药物，达到苦寒泻热、清心泻火的目的。书中“且如一切怫热郁结者，不必止以辛甘热药能开发也，如石膏、滑石……之类寒药，皆能开发郁结。以其本热，故得寒则散也”道出了提倡用寒凉药治疗郁证的原因，以寒治热以达到开郁散结的目的，为后世组方用药提供参考。

2.2 以情解郁

在郁证治疗上张从正的方法颇具特色，强调以情解郁，《儒门事亲·卷三·九气感疾更相为治衍二十六》中记载：“故悲可以治怒，以怆恻苦楚之言感之；喜可以治悲，以谑浪亵狎之言娱之……思可以治恐，以虑彼志此之言夺之。”基于五行相克理论，金克木，又肺主悲，肝主怒，故悲能制怒以达到治疗效果。张从正代表著作《儒门事亲》中两则以情胜情的案例举要，可为现代的心理疗法提供借鉴，对于抑郁患者，以喜治悲、以悲治怒、以思治恐，从而达到改善情绪的目的，见表2。现代治疗抑郁症的心理疗法中多效法张从正，如开导解惑法、情志相胜法、暗示诱导法、消退疗法、行为诱导法等意疗及行为疗法，皆是通过言语或行为改变患者认知和情感的方法来治疗疾病［2］。

表2 《儒门事亲》情志相胜案例举要

2.3 调和脾胃

李东垣认为脾胃不和是导致郁证形成的根本原因，脾胃和则气血通畅，郁无从生，百病不起。在治疗上李东垣遵从《内经》及仲景之法：“故当加辛温、甘温之剂生阳……如烦乱犹不能止，少加黄连以去之，盖将补肾水，使肾水旺而心火自降，扶持地中阳气矣。”辛甘温既能补脾之气，又能生脾之阳，使脾胃调和则气血自生，心血得养而心安神宁，又肾水上升可滋养心火使心无燥热，故施以辛甘温补之法，以补脾胃、升清阳为主，兼泻阴火。《脾胃论》中李东垣的用药特色，主要表现为益脾和胃，见表3。张成［3］用补中益气汤合养心汤加减治疗抑郁状态，尹宏［4］用补中益气汤加减联合针刺治疗抑郁症，赵春一等［5］认为升阳散火汤适用于患者多焦虑伴烦躁甚的状态，以上治疗皆获良效。由此可知，调和脾胃之法可用于郁证的治疗。

表3 《脾胃论》治疗郁证方药选录

2.4 调畅气机

朱丹溪在治疗上堪称“开创治郁专方先河的大家”，启发了后世对郁证的独特认识，提出六郁学说，其中以气郁为本，日久或生他郁，形成湿、痰、热、血、食郁等。气郁的特点不外闷、胀、痛，故自创越鞠丸，着重于行气解郁，以香附为君，通行十二经，理气开郁，另有川芎、苍术、栀子、神曲，五药共治六郁，使气行则血畅火清、湿化食消痰除，诸郁自解［6］。付裕等［7］通过Meta 分析发现，以越鞠丸为基础方治疗各种抑郁症均有良好效果，其中以原发性抑郁症、脑卒中后抑郁症为著，较传统西药治疗抑郁症出现的不良反应更少，获得患者的认可，进一步证实了越鞠丸治疗现代抑郁症的疗效。除越鞠丸外，《丹溪心法》中还记载了其他以调畅气机为主治疗郁证的方药，见表4。

表4 《丹溪心法》治疗郁证方药选录

3 结语

医之门户分于金元，金元时期不同医学流派对郁证的辨治理论与实践为现代抑郁症辨治体系的形成奠定了重要基础，刘完素主心火热甚致郁，治疗上提倡平抑心火，善用寒凉药达到开郁散结的目的；张从正认为郁证的病机以情志不畅为核心，根据五行学说采用以情胜情之法治之；李东垣论郁证病在脾胃，以辛、甘、温益脾和胃；朱丹溪主气机不调致郁，治以行气开郁为主，兼解他郁［8］。医家之间相互影响，既有传承又有发展，这些理论对现代抑郁症临床治疗具有重要的指导作用。