床上瑜伽运动在人工髋关节置换病人运动康复中的应用

宋云雅，高朝娜，郭锦丽*，曹 策，韩 香，刘 彤，张 媛

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西医科大学第二医院

人工关节置换术是目前治疗髋部骨折常用的手术方式之一[1]。尽管手术技术趋于成熟，然而据文献报道，人工髋关节置换老年人术后1 年死亡率较高[2]，存活病人因卧床时间延长和活动减少，使躯体功能和日常行为能力难以恢复到骨折前状态，生存质量低[3]。研究表明，抗阻训练可改善病人躯体功能障碍，延缓肌肉衰减[4]。目前，临床研究中常用的髋部骨折康复运动有下肢等长等张收缩训练[5]、负重行走训练[6]、振动疗法[7]等，但这些运动多通过器械或弹力装置实现，需在专业指导下进行且内容枯燥，形式单一，病人在康复中难以实现长期依从。瑜伽是一种追求生理、精神和谐的舒缓平和的运动方式，其体式集抗阻、有氧、拉伸运动于一体，可训练全身运动骨骼肌[8]。瑜伽运动并不是健康年轻人的专利，同样适合老年人，研究表明，长期规律的瑜伽训练可提高老年人的活动能力和平衡能力，预防跌倒发生[9]。2019 年，Guo 等[10]尝试将特殊设计的上肢瑜伽运动应用于人工髋关节置换卧床期老年人，观察到上肢瑜伽运动对人工髋关节置换老年人有广泛适用性，可促进病人肺康复，提高生活自理能力。但前期瑜伽训练体式简单且局限于上肢和呼吸锻炼，忽略了下肢功能锻炼的重要性。本研究将在前期研究的基础上，深入研究人工髋关节置换老年人上下肢整体活动功能的改善，将瑜伽运动与病人不同阶段的康复需求相结合，通过多学科设计床上瑜伽运动方案并施以运动处方，探讨床上瑜伽运动在病人肢体康复、生活质量和肌肉衰减中的作用。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2021 年6 月—2022 年7 月山西省某三级甲等医院因跌倒致髋部骨折行人工髋关节置换手术的病人84 例，采用随机数字表法分为对照组和瑜伽组各42例。纳入标准：年龄≥65 岁；跌倒后48 h 内入院，X 线片诊断为股骨颈或转子间骨折[1]；行人工髋关节置换手术治疗；有固定陪侍人，病人及家属知情同意并配合。排除标准：骨折前不具备独立生活能力；合并严重的急慢性肺、心、脑、肾等疾病及其他部位损伤；骨折前规律进行体育锻炼；病情发生变化或者随访丢失者；视听障碍及无智能手机的病人。因2 例病人病情危重退出研究，1 例病人随访丢失，最终对照组40 例、瑜伽组41 例完成本研究，两组病人基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。该研究方案的实施获得山西医科大学第二医院伦理委员会批准[审批号：（2020）YX 第（31）号]，所有入组病人均由本人或法定监护人签署知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 观察指标及测量方法

1.2.1 简易机体功能评估(Short Physical Performance Battery，SPPB)

通过对下肢功能的测定直接反映躯体能力，包括静态平衡测试、5 次座椅站立测试和4 m 步行速度测试，每项满分4 分，总分12 分，得分越高表示躯体机能越好。

1.2.2 Barthel 指数(Barthel Index，BI)

反映病人的日常生活活动能力（ADL）和自理能力，包括进食、修饰、床椅转移等项目，总分100 分。

1.2.3 股四头肌肌肉量指数（Quality Index of Quadriceps Femoris，QIQF）

QIQF 反映下肢肌肉功能，使用电阻抗肌动描记术（EIM）测量仪器[11]Skulpt Chisel 测量病人患侧髂前上棘和髌骨上缘中点处股四头肌，测试前安静休息15 min，仰卧位，双下肢外展中立位，暴露患侧大腿前侧皮肤，测量3 次，记录平均值。

1.2.4 手握力（HGS）

HGS 反映上肢及整体肌肉功能，使用WCS-100型电子握力计测量，病人卧位，优势手上臂外展，肘关节伸直与身体呈30°，虎口向上握紧握力计并保持5 s，即显示最大握力值，间隔20 s 后再握1 次，重复测量3次，取最大值。

1.3 训练方法

入院第1 天，筛选符合纳入标准的病人，收集病人一般资料，并测量BI、QIQF、HGS 基线值。对照组和瑜伽组分别在视频或音频的指导下进行功能锻炼，其他治疗和健康指导内容相同。出院后每日电话随访指导，训练1 个月、3 个月后测量SPPB、BI、QIQF、HGS。

1.3.1 对照组训练方法

对照组进行常规呼吸训练和肢体功能锻炼。常规呼吸训练为保持胸部不动，用鼻缓慢深吸气使腹部隆起，然后缩唇缓慢呼气。每5 个深呼吸配合1 次咳嗽练习为1 组，共10 组。咳嗽练习为深吸一口气后屏气2～3 s，然后快速用力进行2 次或3 次短促有力的咳嗽。肢体功能锻炼包括：踝泵运动，即用力向上勾起双足脚尖，保持10 s，然后将脚尖最大程度地向下绷紧，维持10 s 为1 组，每次50 组；直腿抬高，即仰卧位，双膝关节伸直，绷紧大腿肌肉，将下肢尽可能抬离床面，保持5～10 s 后回 到床面为1 组，每 次10 组。

1.3.2 瑜伽组训练方法

瑜伽组进行床上瑜伽运动，床上瑜伽运动方案由骨科、康复科和体育学专家共同设计，设计理念为：先设定病人预期达到的行为目标，如进食、床上排便、翻身、下床活动等，根据手术特点和目标行为的体位特点，并注意避免髋关节脱位、卧床相关并发症而设计专门的训练体式，最终编制成瑜伽程序，配合舒缓的音乐和解说词，引导病人进行练习。床上瑜伽运动方案包括3 期方案，第1 期适用于卧床期，即伤后入院之日起至术后开始下床活动期间；第2 期适用于术后开始下床活动至在步行器辅助下行走期间；第3 期适用于病人能独立步行后。所有训练均在床上或坐在床边进行，3 期瑜伽运动方案的训练强度、体式和难度均为渐进式过渡，每期瑜伽运动程序均包括准备阶段、体式训练阶段和冥想放松阶段3 部分。

1.3.2.1 准备阶段

准备阶段包括呼吸训练和热身练习。呼吸训练为深呼吸、腹式呼吸、缩唇呼吸、主动控制性呼气和咳痰练习的有机组合，目的是提高肺功能，减少肺部并发症。热身练习包括双手双脚石头剪刀布、手腕屈伸肌练习、腕关节环转、大拇指对掌、双手画圈等。

1.3.2.2 体式训练阶段

第1 期：此期病人绝对卧床，深静脉血栓、压力性损伤和肺部感染并发症风险高，自理能力差。设立的行为目标为进食、取物、洗漱、使用便盆、皮肤减压，设计的体式动作包括肩关节环绕、肩关节屈伸、肩关节内收外展、股四头肌静态收缩、健侧竖腿式、健侧单膝滑行、健侧半桥式、踝泵运动等。第2 期：此期病人卧床相关并发症风险仍存在，卧床导致全身肌肉开始衰减。增设的行为目标为卧位坐位变换，活动全身尤其腰腹部和下肢肌肉，为下床活动做准备。体式增加半桥式平移、反向平板支撑、侧卧抬腿、蚌式开合、静态桥式、卧位转床边坐位，并开始使用弹力带进行肌肉抗阻训练。第3 期：此期病人恢复部分独立日常活动能力，但肌肉力量不足，有跌倒风险。设定的行为目标为床上自主变换体位并移动到床边站立，使用助行器稳定步行。设计的体式动作增加仰卧交替摸膝、交替竖腿式、双膝交替滑行、健腿屈膝卷腹、蚌式开合转俯卧位、眼镜蛇式转仰卧位、卧位转站立位、俯卧位、仰卧位、坐位下肢抗阻等。

1.3.2.3 冥想放松阶段

病人闭眼，以最舒适的姿势放松身体，通过特定的场景引导病人想象置身其中，通过正念减压的方法，缓解病人慢性疼痛与精神压力。冥想结束后再次进行呼气和咳嗽训练。

将两组病人的训练方法制作成视频和音频，引导病人进行同步练习，初始时观看视频，待动作熟悉后转为音频指导。运动处方由研究者根据病人实际情况制定和调整，并征得手术医生同意。训练时间在餐后1.5～2.0 h，无明显疼痛和不适时进行，每日2 次，每次30 min。运动强度根据病人掌握情况调整，原则是体式训练过程中肌肉轻微抖动、感轻微劳累并可耐受；训练结束后微出汗，冥想结束后劳累感消失为宜，运动过程中出现不适时暂停并告知研究者。研究者与手术医师共同判定病人能否进入下一阶段练习，若病人能较容易地完成上一期的运动程序，即进入下一期练习。

1.4 统计学方法

采用SPSS 27.0 软件对数据进行整理和统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；定性资料用率或构成比（%）描述，采用χ2检验或Fisher 精确检验进行组间比较。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

入院第1 天两组各项指标比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。训练1 个月、3 个月后瑜伽组BI、HGS、QIQF 均高于对照组（P＜0.05）；3 个月后瑜伽组SPPB得分高于对照组（P＜0.05）。见表2～表5。训练3 个月后随访时，对照组18 例（45.00%）、瑜伽组31 例（75.61%）病人表示愿意长期进行当前训练，两组比较差异有统计学意义（χ2=7.938，P＜0.05）。

表2 两组病人训练后SPPB 得分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人训练后SPPB 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组瑜伽组t 值P例数40 41训练后1 个月4.50±1.08 4.61±0.96-0.465 0.643训练后3 个月5.74±0.77 6.19±0.84-2.434 0.017

表3 两组病人训练前后BI 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人训练前后BI 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组瑜伽组t 值P例数40 41入院第1 天19.61±3.92 19.17±4.05 0.473 0.638训练后1 个月66.48±5.68 74.03±4.28-6.454＜0.001训练后3 个月83.68±3.97 90.28±2.05-8.895＜0.001

表4 两组病人训练前后HGS 比较（±s） 单位：kg

表4 两组病人训练前后HGS 比较（±s） 单位：kg

组别对照组瑜伽组t 值P例数40 41入院第1 天22.26±5.17 22.64±4.25-0.345 0.731训练后1 个月26.37±4.21 29.05±5.56-2.346 0.022训练后3 个月28.04±4.24 32.10±4.09-4.181＜0.001

表5 两组病人训练前后QIQF 比较（±s）

表5 两组病人训练前后QIQF 比较（±s）

组别对照组瑜伽组t 值P例数40 41入院第1 天23.24±4.87 23.30±3.32-0.062 0.951训练后1 个月23.93±3.10 25.89±2.01-2.809 0.006训练后3 个月28.02±4.63 31.08±3.43-3.222 0.002

3 讨论

3.1 人工髋关节置换病人康复过程长，运动疗法能有效改善病人的躯体活动能力

国内外人工髋关节置换手术的治疗和护理关注点主要在围术期，事实上人工髋关节置换术后的康复是个漫长的过程，手术成功仅是康复过程的开始[12]。抗阻运动可改善病人躯体功能障碍和肌肉衰减情况，促进肢体康复。目前国外研究中的此类病人运动康复主要是在社区和康复机构进行高强度阻力训练。Fernández 等[13]研究发现，病人出院后在社区进行每次1 h、持续5 周的渐进式弹力带抗阻训练可增强股四头肌肉量。Magaziner 等[14]研究发现，病人在康复机构的指导下，使用便携式渐进阻力装置，持续16 周，每周2次或3 次，每次重复24 组的腿部推举、髋关节外展、髋关节伸展和脚跟抬高练习，使膝伸肌最大等长收缩力明显增加，可改善病人身体功能和下肢肌力。而国内研究的运动康复大多是居家进行，由于考虑到病人安全，多为中低强度的联合康复训练，起效时间较慢。延靖蕾等[15]研究发现，3 个月的肌肉等长收缩和渐进式负重行走可促进病人髋关节恢复。目前人工髋关节置换老年人的运动研究多开始于亚急性期，运动方式多为在外力作用下对某个部位的重复性抗阻运动，存在训练强度大、相关不良反应多、老年病人难以适应和长期坚持等问题。

3.2 床上瑜伽运动可提高病人骨折后行为能力认知和生活质量

瑜伽起源于印度，呼吸技术、体式训练和冥想放松是其三大基本要素，体式动作平缓，正念调息，配合空灵悠远的冥想音乐和引导词，可明显增加病人局部血流量，增强四肢肌肉和呼吸肌功能，缓解损伤部位的疼痛和病人焦虑情绪。已有研究证明，瑜伽在慢性病、产后恢复等领域有积极作用[16-17]。瑜伽运动的相关损伤如肌肉拉伤、关节脱位、再跌倒、二次骨折等，可通过严格的程序和体式设计，降低难度，全程引导。床上瑜伽方案充分考虑老年人的康复特点，由骨科、康复科联合体育学专业人员特殊设计，急性期即开始干预，并且在床上、床边进行，可以避免病人发生瑜伽相关损伤。

本研究中病人入院当天即进行瑜伽训练，通过强化病人某些特定动作，满足病人日常生活中取物、进食、使用便盆和变换体位等需求。同时考虑到病人骨折后突然被迫卧床，行为认知严重受损，认为自己全身制动，不能动弹。事实上髋部骨折急性期并不影响病人上肢和健侧下肢的自主活动能力，以及患侧下肢肌肉等长收缩运动，床上瑜伽运动可使病人意识到自身所具备的活动能力，从而愿意去主动尝试进行更多的自主活动。本研究结果显示，训练1 个月、3 个月后两组病人BI 得分均有明显提高，且瑜伽组效果更佳，表明通过指导病人进行长期规律的瑜伽运动，提高了病人对疾病康复的认知和运动依从性，病人能主动参与恢复日常活动的行为中，自理能力得到显著提高。赵霞[18]研究发现，3 个月居家音乐康复操在改善病人自理能力、提高生活和生存质量等方面有积极作用，与本研究结果一致。

3.3 床上瑜伽运动可延缓肌肉衰减，促进病人的肢体康复

肌肉衰减是一种年龄相关性退化现象，与跌倒、骨折、躯体功能下降、抑郁和死亡等不良健康结局密切相关[19]，包括低肌量、低肌力和躯体功能表现不佳[20]。老年人骨折发生后肌肉失用性萎缩加剧，以患侧肢体股四头肌衰减更明显[21]，使跌倒风险骤然增大。目前尚无药物治疗方法，抗阻运动是延缓肌肉衰减的有效方法。床上瑜伽运动方案不仅包含对全身各部位肌肉的动静态阻力运动，还包含有氧呼吸运动和舒展拉伸运动，可以锻炼全身骨骼肌，增强病人肺功能和脊柱活动度，调节病人焦虑情绪。

本研究结果显示，训练1 个月、3 个月后瑜伽组病人QIQF 和HGS 明显增加，表明长期规律的瑜伽体式运动可以对抗老年人肌肉减少，直接增加病人患侧下肢的肌量和上肢肌力，强化上下肢肌肉功能，提高肢体平衡性，进而降低跌倒风险。Huang 等[22]将弹力带辅助下的肌肉活动与中国传统健身法“易筋经”结合，干预3 个月后可明显提高腿部力量和HGS，与本研究结果一致。相比于单纯的抗阻训练，床上瑜伽运动还可改善病人呼吸功能，本团队在前期研究中证实了瑜伽呼吸技术可显著增强病人的呼气肌力量和排痰能力，减少了肺部感染风险[23]。本研究通过SPPB 评估躯体功能表现发现，训练个1 月后病人静态平衡、椅子站立和步速方面改善效果不明显，3 个月后改善效果明显，表明长期坚持瑜伽运动在改善平衡、步速、身体机能以及减少跌倒方面具有优势。Yue 等[24]发现，为期12 周、每周3 次、每次1 h 的八段锦可增加老年人的骨骼肌功能和身体协调性，训练24 周后效果更佳，与本研究结果相似。

4 小结

人工髋关节置换老年人普遍存在肢体功能和行为能力下降的问题，本研究发现长期规律的床上瑜伽运动可显著提高病人的躯体功能和自理能力,减少肌肉失用性萎缩。由于资金和条件所限，本研究使用的便携式肌肉测量仪可能存在测量误差，今后可通过影像学检查客观评价肌肉功能，同时瑜伽运动起效较慢，需要长期坚持，可通过对病人每日线上随访控制居家训练质量。