认知行为联合信息支持干预对早期肠造口病人益处发现和生活质量的影响

常子梦，赵翠芬*，周彩虹，刘 亮，王佳丽

1.空军军医大学第二附属医院，陕西 710036；2.湖南师范大学医学院；3.中南大学湘雅二医院；4.湖南省肿瘤医院

近年来，我国结直肠癌发病呈逐年上升且年轻化的趋势[1]，结直肠癌标化发病率与死亡率均高于世界水平，50%～60%的结直肠癌病人需要进行永久性肠造口术，严重影响了病人的生活方式、社会交往和性生活，降低了病人的生活质量和自我效能感[2-3]。早期肠造口病人受传统文化的影响，出现严重的病耻感和社交闭环，心理承受能力较弱的病人可能会出现严重的心理障碍和自杀倾向。有学者认为，个体在面对早期肠造口病人产生积极正向变化与病人的生活质量呈高度相关，因此，引导病人关注并应对造口过程中产生的积极变化显得极为重要[4-5]。信息支持可以为因羞耻感而拒绝接受心理治疗的病人提供一个隐匿的平台和交互交流的空间[5]。益处发现作为积极心理学的重要组成部分，指个体在产生负性心理的同时亦存在积极改变，可有效缓解病人的负性情绪，促进个体成长[6-7]。目前，国内关于肠造口益处发现的研究较少，停留在肠造口病人益处发现预测因子的探索阶段，尚未见关于早期肠造口病人益处发现干预的相关性研究。研究发现，益处发现理论尚不成熟，认知适应理论与益处发现理论最为接近[8]，均强调个体面对极端应激事件时，从意识和行动两个层面适应外部环境，进行自我调整[9-10]。因此，本研究以互联网为载体，认知适应理论为理论框架，探讨认知行为联合信息支持干预对早期肠造口病人益处发现和生活质量的影响，为推动和构建本土化益处发现干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年4 月—11 月湖南省某三级甲等医院结直肠肛门外科经病理确诊为结直肠癌并行造口术的病人。纳入标准：确诊为原发性结直肠癌并行造口术的病人，疾病分期为Ⅰ～Ⅳ期；行造口术时间≤2 周；年龄18～75 岁；对研究知情并自愿参与者；会使用智能手机者。排除标准：有转移灶，或恶病质，或严重营养不良者；正在参加其他临床试验者。剔除标准：中途主动要求退出研究者；缺课3 次则视为自动退出该项研究。 根据两样本均数计算公式n1=n2=2×，其中n1和n2分别代表两组研究对象所需的样本例数，δ为两总体均数的差值，σ为总体标准差，按照双侧α=0.05，1-β取值0.90，查表得出μα=1.960，μβ=1.282。以益处发现水平为主要结局指标，根据预试验，干预后试验组与对照组益处发现量表差值为3.47 分，标准差为3.98 分，δ/σ=0.87，计算出最小样本量为28 例，考虑到 20%的失访率，最终纳入病人68例。采用随机数字表中取68 个数字，依次编序号1～68，前34 个为对照组，后34 个为干预组，将其放到不透明的黑箱子，充分混合均匀，每纳入1 例病人取1 个序号，直至所有研究对象完全纳入为止。对照组失访4例，试验组失访6 例，最后对照组30 例、试验组28 例完成研究。本研究已通过医院伦理委员会审查（审批号：2021-246），且均取得病人的知情同意。

1.2 干预方法

1.2.1 试验组干预方法

1.2.1.1 成立干预小组，制订干预方案

研究者根据前期对肠造口病人及家属的访谈和横断面调查，探索出影响病人益处发现的相关因素，基于循证依据 ，制定干预方案，选取13 例符合纳入标准的病人并获得家属的知情同意后进行预试验，在预试验过程中根据各个缓解出现的问题及参与者的反馈，及时进行调整和修改，形成可行性更高的细化方案。根据预试验结果进行调整，形成最终版的干预方案。成立干预小组，包括结直肠肛门外科医师1 人、护理学专业硕士生导师2 人、心理治疗师2 人、国际造口治疗师1 人、结直肠肛门外科护士1 人、研究生2 人。

1.2.1.2 认知行为联合信息支持干预

认知行为联合信息支持干预，共10 周，分5 次实施，2 周进行1 次，每次约60 min，信息支持贯穿整个过程。该干预内容包括5 个主题，分别是建立信任、识别压力与重建认知、明确社会支持与情感需求、情绪管理与重获生命价值感、个人总结与自我提升。前2 个主题为面对面干预，其余主题以微信为主要媒介进行干预，每个主题包括4 个模块，分别是个体化访谈（床旁一对一、微信语音通话一对一访谈）、团体干预（示教室集中授课、微信群直播授课）、个体干预（床旁一对一、微信语音通话一对一实施）和放松训练（视频、微信群视频一对一指导）。干预方案以团体干预为主、一对一为辅的形式实施，每组5～7 名成员，家庭作业每周3次，按时按量完成。术后第1 周、第3 周、第5 周、第7周、第9 周的周五15：30～17：30 实施干预方案，第2周、第4 周、第6 周、第8 周、第10 周的周五16：30～17：30研究者检查病人家庭作业、干预质量及效果。具体干预方案见表1。

表1 认知行为联合信息支持干预方案

1.2.1.3 实施干预

1）建立信任（第1 周、第2 周）。研究者向病人及家属详细介绍本研究的目的、意义、内容和干预流程，发放知情同意书，在取得病人及家属的知情同意后开始本项研究，建立电子档案，进行基线调查。成立微信群，研究者讲解疾病特点、治疗方式、造口知识、造口袋更换流程、现身操作、衣食住行的指导等。心理治疗师讲解并指导病人进行腹式呼吸训练，两手分别放于前胸部和上腹部，用鼻缓慢吸气时，手感到腹部向上抬；经口缓慢呼气，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而向上抬，推动腹部气体排出，手感到腹部下降。2）识别压力与重建认知（第3 周、第4 周）。研究者面对面引导病人表达自己对造口的认知和现存的压力。个体干预：研究者帮助病人识别自己的压力来源，评估压力水平；帮助病人识别不良认知，并建立正确的认知。团体授课：心理治疗师采用案例分析法为病人讲解认知行为理论的相关知识，为病人讲解ABC 表格的使用规则，即触发事件（A）、信念（B）和结果（C），根据这一模型对病人的思维模式进行重塑和剖析，并以日记的形式记录下来，使病人尽快接纳造口，消除负性情绪，重建认知，帮助其培养积极思维。心理治疗师讲解并指导病人进行渐进式肌肉放松训练，通过对肌肉进行反复收缩、放松的循环对照训练，以降低全身骨骼肌张力及交感神经兴奋性，对抗应激引起的情绪障碍，先使局部肌肉紧绷，然后放松，肌肉放松训练重复2 次或3次；按照下列部位的顺序进行放松，手→前臂和肱二头肌→前额→眼→双臂向前→双臂向后→耸肩→肩背部→胸→腹→臀部→大腿→小腿→脚。3）明确社会支持与情感需求（第5 周、第6 周）。动机性访谈：研究者微信一对一引导病人分享自己获得的来自家庭支持、朋友支持、医院支持和社会支持和自己的情感需求。个体干预：研究者微信一对一指导病人学会支持系统分类，遇到不同类的需求寻找专业人士的帮助，开导病人正确认知，树立争取社会支持的基本理念，出现无助感时，能充分调动自身周围可利用的家庭及社会资源并合理加以利用。团体干预：心理治疗师在微信会议通过采用案例分析法讲述情绪和压力之间的联系，帮助病人改变消极思维，建立正确认知。并指导并监督病人进行渐进式肌肉放松训练。4）情绪管理与重获生命价值感（第7 周、第8 周）。动机性访谈：研究者微信一对一引导病人表达自己情绪变化及原因。个体干预：研究者微信一对一指导病人疏泄不良情绪，采取个体化、精准化的干预方法，激发病人的内在积极品质，邀请造口管理较好且积极乐于分享的病人进行交流，增加病人自信心。团体授课：心理治疗师在微信会议采用具体案例分析的方法讲解价值观与情感之间的联系，帮助病人明确生活中的优先顺序，找到新的人生目标，体验美好感觉，采取确定价值观和有价值的行动。同时，心理治疗师讲解并指导病人进行冥想呼吸训练。选择舒适姿势，聆听呼吸音频，闭上眼睛，收敛感官，全部注意力牵引回呼吸及身体感受，回到当下感知自己所能感知到的声音，觉知此时心念意识波动，想象脑海中浮现的感受、想法或者情绪，再次将所有注意力回到呼吸，观察每次呼吸的细微感受，当意识开始陷入回忆，就马上回到当下，不要去评判或者是自责。5）个人总结与自我提升（第9 周、第10 周）。团体授课：研究者微信一对一为病人讲解自信管理、愤怒管理、同伴参与等课程，帮助病人能够更好地管理造口。动机性访谈：微信群病人之间相互交流个人面对造口的经验和自我管理技能，总结整个阶段自己得到的益处。个体干预：微信群病人之间相互交流个体在有效应对过程中最深刻的事和最想感谢的人，回顾整个过程，颁发奖品。心理治疗师指导并监督病人进行冥想呼吸训练。

1.2.2 对照组干预方案

采用常规护理，责任护士进行病人术后及出院前的口头指导和宣教，包括造口产品的选择、造口护理、造口并发症、腹带的使用、造口袋更换技巧、心理护理及指导病人进行互联网医院复查等。病人出院后1周、10 周电话随访，了解病人造口的适应程度和疾病恢复状态，同时解答病人疑问。

1.3 评价工具

1.3.1 一般资料调查问卷

基于调查目的，结合临床实践自行设计，包括性别、年龄、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、疾病分期等一般人口学资料。

1.3.2 中文版益处发现量表（Benefit Finding Scale-Chinese version,BFS-C）

BFS-C 是益处发现中应用最广泛的评估工具，目前已广泛应用于癌症病人，最初于2001 年由Antoni等[11]编制，刘谆谆等[12]对其进行汉化，包括接受维度、家庭维度、世界观维度、个人成长维度、社会关系维度及健康行为维度6 个维度，共22 个条目，采用Likert 5级评分法，“完全没有”计1 分，“非常多”计5 分。得分越高代表癌症病人获得的疾病获益感越高，量表Cronbach's α 系数为0.95，

1.3.3 生活质量量表（EORTC QOL-C30）

EORTC QOL-C30 由癌症研究中心研发，对癌症生活质量进行评估[13]，包括5 个功能量表、3 个症状量表、6 个单项体征测量量表和一个整体健康状况。该量表各维度的Cronbach's α 系数为0.65～0.87,重测信度为0.62～0.84。总体健康状况生活质量分7 级（1～7分），其他指标分为4 级（1～4 分），功能量表作为生活质量的核心量表，得分越高，表示病人的生活质量越高。

1.4 资料收集方法

调查前由研究团队制定研究者培训手册，在调查过程中严格按照培训手册制定的内容进行。干预前，结直肠肛门外科护士面对面指导病人完成一般资料表、BFS-C 和EORTC QOL-C30 的评价，干预后以问卷星的形式完成量表自评。填写前为病人讲解填写说明和注意事项，填写中及时为病人解答疑惑，填写后及时检查填写的质量。收集数据时双人核对、录入。

1.5 质量控制

在实施干预前所有研究者接受了30 学时的干预方案培训。实施方案时由两名心理治疗师监督，观看实施干预的视频，通过每周监督干预人员提供关于能力和遵守方案的反馈，使差异最小化。如果病人不能参加下次课程培训，需要提前请假，并自动成为下一组的团队成员，缺课3 次则视为自动退出研究。

1.6 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行数据处理。定性资料用例数、构成比（%）描述，采用χ2检验或Fisher 确切概率法进行比较。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）描述，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料用中位数（四分位数间距）描述，采用Wilcoxon 秩和检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较（见表2）

表2 两组病人一般资料比较 单位：例

2.2 两组病人BFS-C 得分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后BFS-C 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后BFS-C 得分比较（±s） 单位：分

时间干预前例数28 30干预后10 周组别试验组对照组t 值P试验组对照组t 值P 28 30接受维度2.56±0.49 2.61±0.64-0.344＞0.05 3.52±0.48 2.92±0.46 10.888＜0.05家庭维度3.08±0.70 3.00±0.46 0.917＞0.05 3.98±0.42 3.30±0.46 4.410＜0.05世界观维度2.44±0.57 2.32±0.53 0.133＞0.05 2.77±0.25 2.43±0.29 3.154＜0.05个人成长维度2.15±0.79 2.09±0.84 0.291＞0.05 3.21±0.66 2.64±0.72 9.673＜0.05社会关系维度2.95±0.95 2.70±0.44 0.397＞0.05 3.28±0.28 2.95±0.95 5.600＜0.05健康行为维度1.88±0.58 1.87±0.55 0.016＞0.05 4.21±0.69 3.33±0.49 5.539＜0.05总分56.07±13.24 53.86±11.88 0.668＞0.05 76.93±8.41 60.83±13.05 5.472＜0.05

2.3 两组病人生活质量得分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后EORTC QOL-C30 得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后EORTC QOL-C30 得分比较（±s） 单位：分

时间干预前例数28 30干预后10 周组别试验组对照组t 值P试验组对照组t 值P 28 30躯体功能53.10±17.35 30.00±10.64 1.144＞0.05 90.00±5.89 74.67±10.12 6.990＜0.05角色功能26.79±18.34 30.00±19.28-0.650＞0.05 62.48±6.96 44.54±11.85 11.521＜0.05情绪功能54.46±16.11 50.00±16.08 0.027＞0.05 74.92±8.82 53.88±15.58 5.314＜0.05认知功能55.95±24.09 50.00±11.91 0.213＞0.05 78.57±10.98 72.64±10.72 2.844＜0.05社会功能42.26±22.44 40.56±19.91 0.307＞0.05 63.69±14.38 55.00±17.59 2.051＜0.05整体健康68.06±16.68 70.24±16.11-0.506＞0.05 75.86±9.17 70.55±6.82 5.600＜0.05

3 讨论

3.1 认知行为联合信息支持干预促使早期肠造口病人激发潜在本能，提高其益处发现

本研究结果显示，认知行为联合信息技术支持干预在一定程度上可有效促进早期肠造口病人益处发现，这与相关研究结果[14-15]一致。常规认知行为干预可以帮助病人缓解焦虑、抑郁等负性情绪，减少应激障碍[16]，但存在失访严重、病人不愿表达自己内心的真实感受，存在隐蔽心理。认知行为联合信息支持干预不仅可以解决传统认知行为干预的弊端，还可以更加深入了解早期肠造口心理体验的真实感受，更有利于改善病人的益处发现；另一方面，提高益处发现的同时，仍需考虑方案的可行性，认知行为联合信息支持以微信为媒介，干预形式为视频和微信群，内存小，无需下载，易操作和使用。

益处发现并不是一成不变，短期内益处发现可作为个体面对压力应激源的有效应对方式之一，主要通过识别不合理的认知，逐渐进行自我调整，从而成为个体成长和积极变化的催化剂[17-18]，但在社会支持和对世界整体观上处于瓶颈阶段，纵向的认知行为联合信息支持干预可以有效改善其现存状态，分析原因可能在有效应对造口的过程中，病人掌握疾病相关知识有限，试验组接受更为详细、系统的认知行为联合信息支持干预，主要涉及认知适应理论模型、社会支持分类、压力管理、造口自我管理方法和技巧、重建自尊与定义生活中的优先顺序等，帮助早期肠造口病人关注当下，重新审视自己看待疾病的视角，评估疾病相关思维和认知，缓解病人的负性思维，形成关于造口的正确认知，增强对生活的掌控力，重燃生活的信心。病人机体在应激状态下引起大脑下丘脑-垂体-肾上腺轴功能改变，造成病人心率加快，放松训练（腹式呼吸、渐进式肌肉放松、冥想呼吸）在开始之前，强调病人摒弃杂念，关注当下，减少肌肉的紧张程度，达到全身放松的目的，从而使得个体能更好地处理压力和应激障碍，进一步提高病人的益处发现。

3.2 认知行为联合信息支持干预有利于改善早期肠造口病人的生活质量，提高其整体健康状态

本研究结果显示，认知行为联合信息支持干预可有效改善早期肠造口病人的生活质量，与Penedo 等[19]研究结果相似。病人在与疾病积极对抗的过程中，早期肠造口的生活质量明显改善，认为自己是一个“不健康”的人，形成角色行为强化，纵向认知行为联合信息支持干预，其核心在为病人讲解正确的认知，通过积极心理训练避免错误认知加剧，培养积极思维，降低心理应激障碍，形成良好的生活习惯，增加机体抵抗力[16,20]，缓解病人躯体功能带来的不适，通过“认知去融合”等使病人能够更加全面客观地审视疾病，充分挖掘其所蕴含的“益处”，病人与病人之间的相互交流、鼓励，帮助其树立自信心，形成积极乐观的心态与造口做艰难的斗争，引导病人通过情绪管理技巧有效面对造口产生的应激障碍，充分利用社会支持资源，对生活进行重新定义，达到与造口“和平共处”阶段，提高病人适应程度，帮助其尽早融入社会。放松训练（腹式呼吸、渐进式肌肉放松、冥想呼吸）通过大脑控制肌肉放松身体，交感神经获得和神经内分泌功能减弱，导致皮质醇降低和促炎性细胞因子[21]，例如肿瘤坏死因子（TNF）-α和白介素（IL）-6 降低[22]，降低机体的新陈代谢速率，缓解躯体症状，不断提高自情绪控制能力，改善整体健康。因此，认知行为联合信息支持干预通过改善其益处发现，帮助病人在早期阶段有效应对造口，进而改善病人的生活质量。

4 小结

对早期肠造口病人实施认知行为联合信息支持干预能够有效提高病人的益处发现，改善其生活质量。但本研究没有将癌症心理痛苦作为评价指标，而癌症心理痛苦水平更高的病人可能干预的影响更大。益处发现作为动态变化的过程，未来研究应纵向了解早期肠造口病人自确诊后产生益处发现的变化轨迹，纳入癌症心理痛苦、皮质醇等客观指标，适当增加干预节点和随访时长，进一步扩大样本量，开展多中心的研究。