股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉与腰-硬联合麻醉对老年下肢骨折患者血流动力学及免疫功能的影响

丁 雪,许 军,李 涛,朱 宏,傅海潮

(邳州市人民医院麻醉科,江苏 徐州 221300)

老年下肢骨折群体在临床上属于骨折高发症群体[1],老年下肢骨折也是临床高发性疾病之一,加之老年群体自体免疫力差、原发性疾病、伴发性疾病较多、骨质脆弱、钙流失明显。所以老年下肢骨折不仅发病率较高,而且具有较高的治疗难度以及更严重的疾病威胁[2]。手术中麻醉方式和麻醉药物的使用对老年患者的身体以及治疗效果也有着非常重要的影响[3-4],因此,对老年下肢骨折患者手术治疗中麻醉方式和麻醉药物的使用对于整个手术治疗和预后至关重要。股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉与腰-硬联合麻醉,是老年下肢骨折手术中常用的两种麻醉方式[5]。本研究对股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉与腰-硬联合麻醉的麻醉效果以及各自优势进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2021年6月～2022年6月邳州市人民医院收治的老年下肢骨折患者80例,随机分成对照组与研究组,各40例。对照组男24例,女16例;年龄75～95岁,平均(82.63±1.73)岁;骨折类型:股骨颈骨折11例,股骨粗隆间骨折8例,髋关节骨折12例,踝关节骨折9例。研究组男25例,女15例;年龄76～94岁,平均(83.17±1.42)岁;骨折类型:股骨颈骨折12例,股骨粗隆间骨折9例,髋关节骨折11例,踝关节骨折8例。本次入选试验研究的患者家属均已获得知情权,并且本次研究已经获得医院伦理委员会批准。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2入组与排除标准:入组标准:①均符合下肢骨折标准[6];②除了骨折外,未伴有其他严重脏器疾病;③年龄≥65岁。排除标准:①伴有凝血功能障碍;②对使用的麻醉药物存在过敏现象;③伴有精神疾病。

1.3方法

1.3.1对照组:对照组采用腰-硬联合麻醉。方法:以全数字超声扫描仪确定穿刺点L2-3或L3-4。使用针套针腰穿针从硬膜外部刺入,直到蛛网膜下腔为止。注射浓度为0.5%的盐酸布比卡因,剂量为1.5～2.0 ml,注射速度设定为0.1 ml/s。而后取出腰穿针,并将导管置入硬膜外腔,5 min后再注入浓度为1.5%的利多卡因注射液5 ml,以确定导管位置位于硬膜外腔。而后依据患者的具体体征、病情、手术计划和需求调节麻醉平面,并逐渐追加浓度为0.5%的罗哌卡因,每次剂量保持在5～10 ml。麻醉医师可根据患者手术中具体状态对用药剂量进行细微调整。

1.3.2研究组:研究组采用股神经联合股外侧皮神经阻滞麻。方法:让患者保持仰卧姿,或根据患者具体病情、体征确定手术姿态。使患者骨折处腹股沟充分暴露,并确定波动股动脉位置,于股骨沟韧带处对股神经进行准确定位,于皮肤表面进行标记。而后进行消毒、铺巾操作。使用超声诊断仪对骨折处骨神经横切面图像进行绘制,超声诊断仪使用美国LOGIQ GE Heahhcare便携式超声仪,做高频线性探头角度和深度扫描,穿刺针采用22G神经刺激仪专用穿刺针,以平面内技术作为依托,以近股神经穿出腹股沟韧带并发出分支之前作为穿刺注射位置。使用Stimuplex HNS12 神经刺激仪确定穿刺注射位置,由德国Branu公司生产。在针尖穿过骨折处髂筋膜,接近神经处降低刺激电流强度,对穿刺针的方向进行调整。使用0.2～0.3 mA强度的电流进行神经刺激时,股四头肌肉出现明显收缩趋势,此时固定穿刺针。并注射浓度为1%的利多卡因与浓度为0.375%的盐酸罗哌卡因混合注射液,剂量为15～20 ml。超声造影结果中出现包绕神经的液性暗区,同样,使用超声检测技术,于股沟韧带中外1/3处进行穿刺,并注射浓度为1%的利多卡因与浓度为0.375%的盐酸罗哌卡因混合注射液,剂量为10 ml,达到股外侧皮神经麻醉的效果。如果患者下肢骨折位于胫腓骨或踝关节,则需联合坐骨神经麻醉,不需要进行股外侧皮神经麻醉。麻醉路径确定方式为,于股骨大转子和髂后上棘连线的中点处做下垂线,于下垂线上距中点4 cm处进行穿刺,使用神经刺激仪确定神经位置,以背屈或脚趾屈曲产生说明坐骨神经定位完成,而后注射浓度为1%的利多卡因与浓度为0.375%的盐酸罗哌卡因混合注射液,剂量为20 ml。麻醉医师可根据患者手术中具体状态对用药剂量进行细微调整。

1.4观察指标与评价标准:比较两组不同时间点血流动力学指标、不同时间点免疫功能变化、术后康复情况以及不良反应等指标。①样本采集时间:T0表示麻醉前、T1表示麻醉时刻、T2表示麻醉后30 min、T3表示手术关闭时刻[7]。②血流动力学指标:包括收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)等,分别在T0 、T1、T2、T3时间点使用多功能检测仪进行检测。③免疫功能指标:成熟的T淋巴细胞(CD3+)、T淋巴细胞的糖蛋白(CD4+)。④康复情况:包括感觉阻滞持续时间、运动阻滞持续时间等。⑤不良反应:包括寒战、恶心呕吐、躁动、尿潴留等。

1.5统计学方法:采用SPSS20.0统计软件进行率(%)、χ2及t检验。

2 结果

2.1两组不同时间点血流动力学指标比较:T0时间点,比较两组患者血流动力学指标,差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时间点,研究组SBP、DBP、MAP等指标均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学指标比较

2.2两组不同时间点免疫功能变化比较:T0时间点,比较两组患者的CD3+与CD4+,差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时间点,研究组CD3+、CD4+均明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点血流动力学指标比较

2.3两组术后康复情况比较:研究组感觉阻滞持续时间[(458.27±82.94)min]明显高于对照组[(220.41±70.37)min],运动阻滞时间[(143.28±45.14)min]明显低于对照组[(258.14±75.29)min],差异有统计学意义(t=13.874、8.275,P<0.05)。

2.4两组不良反应比较:研究组不良反应率为5%[恶心呕吐1例(2.5%),躁动11例(2.5%],对照组为20%[寒战1例(2.5%),恶心呕吐2例(5.0%),躁动2例(5.0%),尿潴留3例(7.5%)],研究组明显低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.114,P<0.05)。

3 讨论

相较于年轻群体以及中年群体,老年群体的骨折并不易于愈合[8],甚至有些老年患者的骨折情况无法愈合,因此对于老年下肢骨折的治疗以手术治疗为首选,这对老年患者的健康、生命以及术后生存质量有着积极而且显著的影响。但手术治疗对老年患者而言也是存在显著伤害性的[9],在手术选择上需要严格遵循手术适应证标准进行筛选,在手术执行上需要严格按照手术标准操作流程进行手术。

针对老年病患应选择合适的、优质的、吻合的麻醉方式[10-11],由此可以提高手术安全性,保证手术效果,改善预后结果,从而保证老年患者因骨折及手术造成的身体损伤维持在可控范围内,由此改善老年患者术后的生存质量。当前,常用的老年下肢骨折手术麻醉路径主要包括四种[12],第一种是气管插管全身麻醉,第二种是蛛网膜下腔阻滞麻醉,第三种是腰-硬联合麻醉,第四种是股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉。但这四种常见老年下肢骨折手术麻醉方式各有优缺点[13],尚没有老年下肢骨折手术的统一麻醉方式,需要医生根据患者实际情况以及手术计划确定具体的麻醉路径。腰-硬联合麻醉方式具有起效快[14],麻醉效果稳定的优势,但是随着研究的深入,该麻醉方式存在一些不足,会影响患者免疫功能,使不良反应增多。人体下肢神经包括腰神经丛、坐骨神经、股外侧皮神经等[15],股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉能够增强麻醉效果,满足手术需要,提高手术镇痛效果,使患者血流动力学保持平稳,降低麻醉对患者造成的损伤,促进患者康复。

综上所述,在老年下肢骨折患者的手术麻醉中,相较于腰-硬联合麻醉而言,股神经联合股外侧皮神经阻滞麻醉能够减小对患者血流动力学与身体免疫功能的影响,降低麻醉后产生的不良症状。