尘肺病患者报告结局测定量表之特异模块条目的筛选

陈添良，罗添馨，张娅妮，黄永顺，杨铮

1 广东医科大学公共卫生学院，广东 东莞 523808；2 广东省职业病防治院

尘肺病是指在职业活动中长期吸入不同致病性的生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的、以肺组织弥漫性纤维化为主要病理表现的全身性疾病［1］。尘肺病是我国目前危害最严重和最常见的职业病［2］，2019年我国尘肺病新发病例占全球总数的68.7%［3］。目前临床上采用药物、免疫制剂等综合措施均可明显改善尘肺病患者的临床症状、延缓原发病和合并症的进展［4］。但疾病的渐进性和反复性让患者造成经济负担以及不良预后状况［5-6］，容易产生焦虑等情绪［7］，影响了患者的生命质量。患者报告结局（patient-reported outcomes，PRO）是指未经过医生或其他人的解释，直接来自患者的所有有关患者健康状态的信息，可用PRO 测量工具进行评价和量化［8］。国内外尘肺病PRO 测量工具可分为普适性量表［9-12］和特异性量表［13-17］，但普适性量表缺少针对尘肺病的特异性条目，无法全面及有效评估尘肺病患者。国内研发的特异性量表多由国外量表汉化而来，未能体现国内外患者在对待疾病上的差异，且部分量表的应用范围有限。近年来万崇华团队［18］在慢性病生命质量测定量表体系（QLICD）的基础上研制了慢性病PRO 测定量表体系（PROISCD），包括一个适用于所有慢性病的共性模块（PROISCD-GM V1.0）以及10 多个不同慢性病病种的特异模块［19］。本研究借助于程序化决策手段，筛选尘肺病PRO 测定量表之特异模块的条目，为评估尘肺病患者生活状况和改善临床治疗效果提供依据。

1 方法与结果

1.1 尘肺病PRO 测定量表之特异模块条目的初步筛选 根据结构化决策方法，检索国内外关于尘肺病生命质量（QOL）或PRO 量表文献，并查阅心理学相关资料，从我国尘肺病患者的角度提出了44个特异模块备选条目池，涵盖尘肺病患者的相关临床症状、心理影响、生理影响、治疗依从性、药物不良反应、健康行为等方面。再由临床医生和护理人员、流行病学、心理学及生命质量研究等领域经验丰富的专家及课题组成员组成核心小组，通过专家咨询法以现场会议的形式对备选条目池进行讨论，讨论内容主要包括删除与PROISCD-GM（V1.0）当中相似或重复的条目、提出需要补充的条目、对描述不准确的条目进行修改等。经过核心小组讨论，初步筛选得到包含25 个条目的尘肺病PRO 测定量表之特异模块条目，见表1。

表1 尘肺病PRO测定量表之特异模块的初步筛选结果

1.2 尘肺病PRO 测定量表之特异模块条目的再次筛选 以广东省职业病防治院作为调查点，选择在2022年10—12月到院就医并按病理诊断标准《GBZ 70-2015》确诊为尘肺病，并且具有一定的阅读能力和理解能力的患者25 例。25 例尘肺病患者全部为男性患者；民族为汉族21例、土家族3例、瑶族1例；年龄41～50 岁15 例、51～60 岁9 例、61～70 岁1 例；婚姻情况为已婚24例、离异1例；文化程度为小学及以下8 例、初中16例、高中/专科1例；工作情况为农民7 例、职工18 例（包括净化、提升、水泥、搬运、建材、电焊、司炉、切割、机械维修、打磨等职业）；个人月均收入0～5000 元9 例（其中有5 例患者收入为0）、5000～10000 元9 例、10000 元以上7 例。同时选取从事尘肺病诊治工作的医护人员20 例，男性5例、女15 例；护士7 例、医生13 例；初级职称5 例、中级职称8 例、副高级职称5 例、高级职称2 例；大专1例、本科9例、硕士9例、博士1例。入选人员均签署知情同意书。

运用初步筛选得到的特异模块条目，与调查点医护人员和患者沟通交流，并征得本人同意后开展问卷调查和访谈。对医护人员的调查和访谈主要涵盖对条目是否理解、条目提问方式是否准确、条目有无研究意义、从临床角度提出需要补充的条目等，并对条目的重要性逐一进行评分。对患者的调查和访谈则是需要患者根据自己的真实感受结合李克特五点计分选项，即“一点也不”、“有一点”、“有些”、“相当”、“非常”填写量表，以及对填写时产生疑问的条目提出意见、从个人角度提出需要补充的条目等，并对条目的重要性逐一进行评分。将以上得到的所有数据进行录入，并采用医生重要性评分法、患者重要性评分法、相关系数法、变异系数法、克朗巴赫系数法以及因子载荷系数法共6 种方法［20］进行统计学分析，条目入选的条件是至少满足其中的5 种方法。各方法剔除条件如下：医生重要性评分法中剔除各条目中平均分低于80分的条目；患者重要性评分法中剔除各条目中平均分低于70分的条目；相关系数法中计算各条目与维度得分的相关系数，剔除条目—维度相关系数＜0.4 的条目；变异系数法中剔除各条目标准差＜0.9 的条目；克朗巴赫系数法中计算条目所在领域Cronbach 系数α，删除该条目后再次计算领域Cronbach 系数α1，若α1≥α 则删除该条目；因子载荷系数法中提取条目中特征根＞1 的公因子，之后进行方差最大化旋转，剔除载荷系数＜0.5 的条目及两个主成分公因子的条目。经过分析，本研究特异模块的克朗巴赫系数为0.792，综合以上6种方法入选的条目为PC1、PC5、PC8、PC11、PC12、PC13、PC14、PC15、PC16、PC18、PC19、PC21、PC22、PC23、PC24、PC25 共16 个；未入选的条目为PC2、PC3、PC4、PC6、PC7、PC9、PC10、PC17、PC20 共9 个，具体筛选结果见表2。

表2 尘肺病PRO测定量表之特异模块条目的再次筛选结果

1.3 尘肺病PRO 测定量表之特异模块条目的最终筛选 基于以上统计学分析结果，核心小组还需结合条目的临床意义、访谈结果及专家意见，确定最终的特异模块条目。对于入选的16个条目，核心小组需要决定是否同意以上条目入选，并对同意入选条目进行修改完善；而对于未入选的9个条目，则需要考虑以上条目是否具有临床意义，有无可保留的必要性，并对建议保留的条目进行修改完善。经过核心小组讨论，最终决定出包含24个条目的尘肺PRO测定量表之特异模块，其中入选的16个条目中同意入选15 个，不同意入选1个，并对其中9个条目进行了修改；未入选的9 个条目中建议保留8 个，不建议保留1 个，并对其中5 个条目进行了修改；另外建议增加条目1个。详见表3。

表3 尘肺病PRO测定量表之特异模块条目

2 讨论

尘肺病是一种以心肺功能障碍为主的慢性疾病，具有肺损伤不可逆、发病率高、致残率高等特点，通过呼吸功能锻炼可改善术后患者的呼吸功能，减少并发症的发生［21］。因此核心小组在尘肺病PRO测定量表特异模块条目提出阶段，从生理影响、疾病症状和治疗效果等方面提出“您在爬缓坡或走楼梯上一层楼时有感觉到气喘或体力不支吗？”、“您感觉到呼吸困难吗？”、“您有咳嗽吗？”、“您认为呼吸功能的锻炼对疾病恢复有帮助吗？”等条目。同时相关研究［22］表明，尘肺病患者由于患病后其劳动能力减弱或丧失，容易产生以躯体化障碍、强迫症、人际关系敏感、焦虑和抑郁等较为常见的心理健康问题，为此核心小组从心理影响的方面提出“您担心患病之后，从此丧失劳动能力吗？”以及“您担心疾病会使您残疾，甚至死亡吗？”等条目。

本研究结合预调查统计分析结果、我国尘肺患者与医护人员访谈结果、专家意见，对筛选得到的条目做出讨论并修改。对于至少满足5 种统计学方法的15 个条目中，核心小组对部分条目进行了修改。例如，条目PC24“您对尘肺康复的社区服务渠道感到满意吗？”，尽管该条目在统计学方法筛选后入选，但我们在访谈的过程中得知，虽然近年来我国多地已经加快了康复站点等服务渠道的投入使用［23］，但由于大部分地级宣教不足，尘肺病患者对当地康复站点的具体职能服务水平不了解或存疑，而未利用过社区服务渠道，无法回答对其满意程度。又或者由于当地社区缺少相应的政策指引或配套的辅助检查项目有限，导致大部分尘肺病患者优先选择临近综合医院或大医院，因此社区服务对他们疾病恢复的帮助并不大。结合以上访谈结果与专家给予的意见，核心小组建议将条目修改为“您认为您当地的尘肺康复站点等服务渠道对您疾病恢复的帮助大吗？如康复指导、健康宣传、辅助检查等项目。”而其余9个条目虽然在统计学方法筛选后均未入选，但结合专家意见，核心小组将除PC17 之外的8 个条目予以保留，比如条目PC2“您在上坡或上楼梯时有感到气喘或体力不支吗？”。专家认为此条目能够反映患者由于疾病带来的活动受限影响，并且日常活动后容易气喘或体力不支等症状是尘肺患者较为常见的临床表现，同时考虑到将“上坡或上楼梯”量化更容易让患者理解，因此建议将此条目保留并修改为“您在爬缓坡或上一层楼时有感觉到气喘或体力不支吗？”此外，专家认为正确的咳嗽排痰技巧对于尘肺病患者尤其心肺术后患者尽快康复十分必要，并且相关研究［24］表明尘肺合并肺部感染应用综合排痰护理，可减轻患者肺部感染，改善呼吸频率和缓解临床症状，因此核心小组一致同意增加条目“您是否掌握正确有效的咳嗽排痰技巧与方法？”

综上所述，尘肺病作为一种慢性病，既具有与其他慢性病共同或相似的特点，又有由于疾病本身，存在与其他慢性病不同的特点。因此，本研究基于慢性病PRO 测定量表体系，采用共性模块与特异模块结合的方式，从我国尘肺病患者的临床症状、心理影响、生理影响、治疗依从性、药物不良反应、健康行为等方面提出尘肺PRO 特异模块条目池。通过预调查与访谈，最终筛选得到的24个特异模块条目均具有良好的内容效度，可与已研制的慢性病PRO 测定量表体系之共性模块（PROISCD-GM V1.0）合并形成尘肺病PRO 测定量表。在后续的研究过程中，本课题组将采用现代测量理论与经典测量理论相结合的方法考评量表，使量表的开发更具科学性和指导性，从而研制出适合中国患者使用、测量学特性评价良好的尘肺病PRO 测定量表，为更好地评估尘肺病患者的生存状况和改善临床治疗打下基础。