Kounis综合征研究进展

王迎春,李召水,池一凡,纪文岩

(1 山东中医药大学临床医学院,山东 济南 250000; 2 青岛大学附属青岛市海慈医院心内科)

Kounis综合征(KS)是急性冠状动脉综合征(ACS)和过敏反应同时并存的一组症状群,是非阻塞性冠状动脉心肌梗死的另一个病因[1-2]。临床表现为冠状动脉痉挛、急性心肌梗死和支架内血栓形成,临床诊治KS时发现它是一种泛动脉超敏相关疾病,不仅影响冠状动脉,而且还影响肠系膜动脉[3]和脑动脉[4]。后者可以通过与冠状动脉相同的机制,通过过敏介质的作用而受到影响,这些过敏介质可以诱导血管收缩、低灌注及血栓形成,严重时危及病人的生命。临床医生应该意识到这种疾病的各种表现,以便采取及时和适当的治疗措施。本文拟从KS的发展史及流行病学特点、发病机制、临床分型及特点、临床诊治现况等方面作一概述,为临床医生对KS病人诊治提供参考。

1 KS发展史和流行病学特点

KS最早由KOUNIS和ZAVRAS在1991年提出,这种继发于过敏反应的ACS被首次定义为KS,该病也称为过敏性心绞痛综合征。但其实早在70多年前就有文献报道了过敏反应相关的心血管症状或体征。2004年,BURKE等[5]记录了1例过敏性血管炎伴有极晚期支架血栓形成的病例。2020年,FROUNTZAS等[6]报道了第1例前哨淋巴结活检(SLNB)时皮下注射专利蓝Ⅴ染料引发KS的病例。有新的研究结果表明,2019新型冠状病毒(COVID-19)诱发的心肌损伤归因于冠状动脉痉挛、斑块破裂和微血栓形成、低氧损伤或细胞因子风暴引发的KS等3种临床变异[7]。2021年,ÖZDEMIR等[8]报道了第1例继发于灭活冠状病毒疫苗的过敏性心肌梗死。有研究发现,COVID-19相关疫苗的辅料如聚山梨酯、聚乙二醇(PEG)和氨丁三醇是潜在的致敏物质[7]。临床研究发现KS有了新的表现,2020年印度神经病学学会年鉴报告了1例蜂蛰导致急性缺血性卒中的病例,推测其脑卒中的原因是过敏性低血压和脑灌注减少,或是血栓素与磷脂酶诱导的血小板聚集和高凝状态,以及颈上神经节逆行刺激引起的颈动脉痉挛[9]。

KS在临床上较为罕见,因其不具有特征性表现,临床容易漏诊误诊。目前,KS已在科学文献中得到证实,并得到世界范围内越来越多临床研究报告的支持[10]。一项队列研究发现,因过敏反应住院的病人中KS的总体患病率为1.1%,随后的全因住院病死率为7.0%。其发病率具有地区差异性,南欧地区的发病率较高[11]。土耳其急诊科对成年病人进行的前瞻性研究数据显示,KS的发病率估计为19.4/10万[12]。此外,希腊基于人群流行病学研究的数据评估KS的发病率为每年3.3/10万[12]。据文献报道,KS的发病在年龄和性别方面也存在差异,可在任何年龄发病,故认为该病是一个从儿科到老年病科的临床实体,最脆弱的人群是40～70岁者(68.0%)[3]。然而,在20岁以下人群(9.1%)报告的病例很少。男性病人发病占比更高(74.3%),但值得注意的是,KOUNIS等[13]研究结果显示,男性和女性的病死率相当(分别为3.0%和2.2%)。

2 KS的发病机制

肥大细胞在心脏组织中的表达良好,优先定位于冠状动脉内,在侵蚀或破裂时进一步浸润冠状动脉粥样硬化斑块。KS的病理过程主要是过敏反应触发肥大细胞释放各种细胞因子和趋化因子,尤其是组胺、类胰蛋白酶、糜蛋白酶、组织蛋白酶-D和花生四烯酸产物等。组胺通过H1冠状动脉受体和凝乳酶与组织蛋白酶D一起将血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ,这是一种主要的血管收缩物质,可以在动脉正常的个体中诱发动脉痉挛。此外,花生四烯酸产物包括血栓素可以诱导血小板活化,从而导致血管痉挛和血栓形成。研究发现,编码KIT蛋白 (干细胞因子受体) 的c-kit基因活化突变对于肥大细胞发育、增殖、存活、黏附及归巢等发挥重要作用;其影响高反应性肥大细胞表型释放肥大细胞类胰蛋白酶的强度,是KS发生的重要因素之一[14]。引发KS的诱因有食物、药物、环境因素、各种疾病和冠状动脉支架等。任何可能引起IgE抗体产生的物质、疾病实体或环境暴露等均可作为KS的可能病因。潜在的营养诱因包括水果、蔬菜、鱼类(如生鱼胆)、贝类和蘑菇等[15-16]。药物诱因包括镇痛药、消炎药、麻醉剂、抗病毒药、抗真菌药、糖皮质激素、抗组胺药、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗高血压药、抗血小板药、抗凝剂、溶栓剂、拟交感神经药、扩容剂、神经肌肉阻滞剂、皮肤防腐剂、降糖药、对比剂、抗肿瘤药物(如白蛋白紫杉醇)和口服避孕药等[17-20]。此外,环境因素如草、毒常春藤、金属、乳胶、透析液、尼古丁以及膜翅目、黑寡妇蜘蛛、蛇、蝎子、蜜蜂或水母叮咬等也可以诱发KS[21-22]。KS还与多种其他疾病有关,如特发性过敏反应、运动性过敏反应、肥大细胞增多症、血清病、Churg-Strauss综合征、血管性水肿、哮喘、脊柱侧凸综合征或歪斜等[23]。甚至有研究发现尿布也可以引发KS[24]。

3 KS分型及临床表现

KS主要分为3型:1型为冠状动脉正常型,即在冠状动脉正常或者无冠状动脉疾病高危因素条件下由于过敏反应引发的心绞痛或急性心肌梗死;2型为冠状动脉粥样硬化型,即在有冠状动脉粥样硬化疾病基础上由过敏反应导致的斑块破裂、糜烂,诱发急性心肌梗死;3型为冠状动脉支架内血栓型,即由过敏反应导致的支架内血栓形成。其中,1型最常见(72.6%),其次是2型和3型(分别为22.3%和5.1%)。KS临床表现是心脏症状和体征与过敏反应共存,其临床症状可能包括苍白、四肢冰冷、出汗、心动过缓、心动过速、低血压、呕吐、晕厥甚至心肺停止或猝死等。心脏症状有胸部不适、急性胸痛、心悸、头晕、头痛、恶心和呼吸困难;过敏反应的临床表现既有轻微的局部反应,也有危及生命的全身反应。因受累的系统和器官不同,该病的体征和症状可变,皮肤或黏膜表面如荨麻疹、血管性水肿、瘙痒等;呼吸系统,如喘息、呼吸困难、喘鸣等;心血管系统,如低血压;神经系统,如嗜睡、晕厥等;胃肠系统,如腹痛、腹泻、呕吐等。其中胸痛是KS最常见的心脏表现,占86.8%[25],其次是过敏性症状,占53.0%[24]。在某些严重病例中,可出现急性肺水肿。

4 KS的临床诊断

随着现代医疗水平的提高,对KS的认知有了很大的提升,但其临床诊断率较低,容易漏诊误诊。所以对KS的充分了解以及临床疑诊可能性的增加是其诊断的基础,详细询问病史及细致的检查是可疑病人KS诊断的关键。其诊断主要依据临床表现和各项检查。病人临床主要表现为:①接触过敏原,或既往有过敏病史,再次接触复发;②明确诊断的ACS。从接触过敏原到开始出现临床症状的时间间隔不到1 h(80%),但KS也可在6 h后发生(9.2%)[25]。

4.1 辅助检查

4.1.1心电图 可表现为ST段压低或抬高、T波倒置或低平、心脏传导阻滞、心房颤动、窦性心动过缓或心动过速、室性异位搏动或心室颤动,也可能出现QRS波群或QT间期延长[26]。但ST段抬高是最常见的心电图改变(76.0%),尤其是在下导联(占ST段抬高的66.9%)[3]。类似洋地黄中毒的心电图改变也可归因于KS。

4.1.2超声心动图/血管造影 超声心动图有助于评估心脏收缩力,提示与特定冠状动脉区域相对应的可能的局部室壁运动异常,以及任何心腔扩张。血管造影可以对冠状动脉痉挛、动脉粥样硬化狭窄或血栓形成进行评估,必要时行介入治疗。值得注意的是血管造影可能诱发过敏反应,加重冠状动脉痉挛。

4.1.3心脏磁共振成像 心脏磁共振成像已成为区分缺血性和非缺血性心脏病的普遍标准[27]。通过评估各种有价值的参数,如心肌灌注缺陷、心肌对比增强模式、心肌梗死等,对KS的诊断发挥着重要作用。动态对比增强磁共振成像(CE-MRI)在检测1型KS的心脏受累方面已被证明是有价值的,在早期对比期突出显示心内膜下钆缺陷的病变,在T2加权扫描中显示强信号,在延迟对比期则显示有规律的清除[28]。心肌SPECT、201铊(Tl)和125I-15-(对碘苯基)-3-(R,S)-甲基十五烷酸(BMIPP)SPECT对1型KS的诊断有显著贡献,可在血管造影结果为阴性的情况下,显示进一步的心肌缺血[29]。

4.1.4其他成像技术 在严重的情况下,胸部X线平片可以显示心脏增大。

4.1.5实验室检查 KS与心肌损伤标志物阳性相关,如心肌酶、肌酸激酶或肌钙蛋白I、肌钙蛋白T等。过敏性标志物如类胰蛋白酶在KS发生时可能有变化[3,14]。在1型KS中,由于内皮功能障碍导致的冠状动脉痉挛而不存在心肌损伤,心肌损伤标记物可能为阴性。类胰蛋白酶阳性可作为过敏反应的生物标志物,但类胰蛋白酶阴性并不能排除过敏反应和KS。

4.1.6过敏原筛查 进一步筛查过敏原比如斑贴试验以及皮肤活检有助于指导临床治疗,避免再次接触过敏原,可减少疾病的复发率。

4.2 鉴别诊断

临床应与风湿性冠状动脉炎、梅毒性冠状动脉病变、川崎病所致抑或是单纯动脉粥样硬化,以及心肌气球样变(Takotsubo综合征)或应激性心肌病、过敏性心肌炎相鉴别。

5 KS的治疗

KS的治疗具有挑战性,因为它需要对过敏反应和心肌梗死进行紧急处理。困难在于两个相关实体中任何一个的治疗可能会加重另一个损伤。肾上腺素治疗急性过敏反应,一方面,可引起冠状动脉收缩,减少冠状动脉血流量,增加心肌氧需求,加重心肌缺血;另一方面,冠状动脉扩张治疗ACS,可加重过敏反应病人的低血压。所以平衡两者的治疗尤为重要。

1型KS主要是抗过敏治疗,抗过敏治疗后1型KS即可得到缓解。过敏反应治疗可选择H1或H2受体拮抗剂,大剂量给药会降低血压和影响冠状动脉灌注,所以推荐静脉缓慢滴注。糖皮质激素类也可用于过敏反应治疗,有文献报道皮质类固醇可能损害伤口愈合,导致心肌壁变薄和心室壁瘤,但在KS中使用皮质类固醇可能是安全和适当的[30]。糖皮质激素可以抑制花生四烯酸释放,抑制类花生酸合成(通过抑制磷脂酶A2),诱导细胞凋亡,上调凋亡受体CD95及其配体CD95L水平,从而下调炎症反应;还可以诱导膜联蛋白的合成,膜联蛋白可以调节炎症细胞活性及黏附分子表达、迁移和吞噬作用[31-32]。肾上腺素是缓解危及生命的过敏症状的首选药物,静脉给药可以加重KS心肌缺血,引起冠状动脉痉挛和心律失常。因此,在症状消失或肾上腺素副作用出现之前,肌肉注射的剂量最好为5～10 min 给予0.2～0.5 mg[32-33]。除此之外,钙通道阻滞剂及硝酸酯类等血管扩张药物可以缓解过敏诱发的血管痉挛。

2型KS中ACS的治疗遵循最新指南[34],过敏反应的治疗与1型KS相同,重点是治疗潜在危险的心脏效应。在接受β受体拮抗剂治疗的冠心病病人,β受体拮抗剂可能导致一种非对抗性的α-肾上腺素能受体加重冠状动脉痉挛,并可能抑制肾上腺素的一些有益作用[28],可考虑静脉给予胰高血糖素20～30 μg/kg(不超过1 mg), 5 min内静脉注射,然后以5～15 μg/min维持。吗啡等阿片类药物是治疗ACS疼痛的关键药物,但在KS病人中必须谨慎使用,因为它们与肥大细胞活化和过敏反应的进一步恶化有关[33,35]。

3型KS治疗应按照急性心肌梗死最新指南,立即行支架内血栓抽吸,并对血栓进行组织学检查,对肥大细胞和嗜酸性粒细胞进行染色检查[36]。同时,采用抗组胺药物联合皮质类固醇和肥大细胞稳定剂减轻过敏反应,必要时可以取出支架[37]。

6 问题与展望

KS是一个涉及儿科到老年医学的临床实体,需要快速诊断、适当的决策和及时的治疗[38]。一个平衡的方法需要优化管理过敏反应和心脏症状,但在临床仍有难度,可能与临床文献报道较少有关,建立基于证据的标准管理方法需要更多的研究数据,这就需要更多的临床研究去支持。其次,对于KS来说,深化其潜在生理病理机制的研究以及提出新的特异性诊断试验显得尤为重要。关于KS病人的过敏性检查的数据是稀缺的,应该在未来扩大。此外,为了优化对KS病人的管理,并推动该领域的研究进程,促进心脏科专家和过敏反应科专家的合作显得尤为重要。