浅析“温肾化气”的理论基础及临床应用*

刘欢，王钰涵，杨思齐，张婧，赵晰，王耀光

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

温肾化气法是在温法这一基本治法指导下，结合“肾主气化”理论，以恢复“肾之气化”为目标提出的一个特色治法，在治疗慢性肾脏病、慢性泌尿系感染、癃闭、尿频等泌尿系统疾病中广泛应用，另外在临床治疗其他疾病如心肾综合征、体位性低血压病、男科疾病如阳痿、早泄等也常作为根本治法加以应用，并取得较好的疗效。笔者对温肾化气法的学术思想渊源及理论特色进行浅析，并以慢性肾脏病为例，将“温肾化气法”的临床应用思路及体会进行细化阐释，从而为丰富温法这一基本治法在泌尿系统疾病的应用提供新思路。

1 温肾化气的学术思想源流

温肾化气法源自温法，而温法从先秦两汉时期的《黄帝内经》《神农本草经》《伤寒杂病论》等著作即开始出现，强调阳气具有重要的生理作用，促进人体乃至自然界的生命活动，如《素问·生气通天论篇》所论“阳气者若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，即指出阳气在自然界及人体的生命活动中起着重要的推动作用，《黄帝内经》中还提出对应治法———温法，“寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之”，以温热之法治疗以澄澈清冷为证候表现的寒证，另外又提出了以温法治疗劳损之证“形不足者温之以气”（《素问·阴阳应象大论》）。“阳化气，阴成形”进一步指出阳与阴相对，具有升腾、运动等特性，如膀胱气化能对津液的转输起到重要作用[1]。而在《伤寒杂病论》中温法进一步发展，具有了更多明确的适应证、治法及对应方药，如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中“病痰饮者，当以温药和之”指出温法可助阳气，温化痰饮，并提出痰饮可用温化之法从小便排出，如“夫短气有微饮者，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之”。至明清时期，随着命门学说的形成，温肾与气化更加明确且紧密地联系在一起[2]，如《景岳全书》所论“阳旺则气化”“凡属气化之物，非火不足以生”，强调了温阳对气化起到了决定性作用，即使是在以讨论温病治疗的《温病条辨》中也讨论了温肾化气的思想，“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之”。另外这些医家也进一步对“气化”是一个独立的生理过程进行了讨论，既有《温病条辨》“气化则湿亦化”，也有陈修园等将运气学说与《伤寒论》的六经辨证理论相结合提出六经气化理论[3]，更为细化地讨论了气化理论。故王耀光教授基于历代医家的论述，在温法与气化理论指导下，提出了温肾化气法这一基本治法。

2 五藏皆有气化，而肾为气化之根

《素问·天元纪大论》云“形气相感而化生万物矣”，说明万物的产生均依赖气化。“象，形象也，藏居于内，形见于外，故曰藏象”（《类经·藏象》），天地精微化生五藏，五藏各有其象，《景岳全书》中有云“五脏五气，无不相涉……而其中之或此或彼，为利为害，各有互相倚伏之妙”。五藏各有其气，各有其化。肺之气化在于肺主气、朝百脉，输布清气，如《医学正传》所云“其至清而至精者，由肺而灌溉乎四体，而为汗液津唾，助血脉，益气力，而为生生不息之运也”。心主血脉是心气化功能的主要表现，因“津血同源”两者可相互滋养、转化，其气化功能还表现在水液的正常代谢上。脾之气化在于“脾气散精”，主运化水液与水谷精微，如《医门棒喝》所言：“脾脏独主转运而升清降浊。”甚至在水液运化不足的相关疾病中常常与肾气共同作用，当共同调治，所谓“治水先治气，气化水亦化……此脾肾气水之难分而当兼顾”（《问斋医案》）。张锡纯则重视肝之气化，《医学衷中参西录医方》曰“肝气能上达，故能助心气之宣通，肝气能下达，故能助肾气之疏泄”，认为肝的气化体现在肝疏通气机、沟通心肾、调节先后天之气以助气化。故五藏与外物相应，皆有气化，通过气的运动产生的各种生理变化，包括清气的吐纳、饮食的消化吸收、血的运行周流、二便的产生与排出等[4]。

肾为一身之本，为各脏腑及功能之源。肾功能系统首先产生，如《医宗必读》所论“婴儿出生先两肾。未有此身先有两肾，故肾为脏腑之本”，后天又收藏脏腑之精，“受五脏六腑之精而藏之”，肾精作为肾气的物质基础，“精化为气”，所生元气为人体生命活动的原动力。“所谓生气之原者……肾间动气也，此五脏六腑之本”（《难经·八难》），故肾为气化之根，肾主气化是对肾的生理功能的高度概括[5]。肾的气化功能首先表现为肾主一身水液代谢，《素问·灵兰秘典论》中说“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，而如《笔花医镜》所论，膀胱水液代谢的动力来源于肾，“肾气足则化，肾气不足则不化”，肾气不能运化水液，则“聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿”。肾内藏元阴元阳，“阴成形，阳化气”，肾的气化功能源于肾阳的温煦，刘完素强调肾阳决定人一身之气的盛衰，“右肾属火，游行三焦，兴衰之道由于此”，《严氏济生方》提出：“补脾不若补肾，肾气若壮，丹田火经上蒸脾土，脾土温和，中焦自治开能食矣”，故而肾的气化是五脏气化的根源，依靠肾阳的温煦和推动。

3 温肾以助化气，兼用他法以治标

《黄帝内经》中提出肾“为阴中之少阴”“肾主水”，而“肾者，主蛰，封藏之本”，内寄相火，“相火为肾中之火，宣布一身之火也”（《医宗金鉴》），温煦全身；内含元阳，张景岳论曰“阳动而散，故化气”，助一身之气化，并进一步在《景岳全书·杂谟证》中强调了阳气与气化的紧密联系“气虚者即阳虚也”。清代名医郑钦安《医理真传》论曰“相火，真火也……真火即肾中之阳”[6]，将肾阳与相火统一起来，并提出“阳气充足，则阴气全消，百病不作。阳气散漫，则阴邪立起，浮肿如水之症即生”，肾阳不能气化，则水肿、痰饮等阴证出现，会出现《诸病源候论》中所言“肾气虚弱，不能藏水，胞内虚冷，故小便后水液不止，而有余沥”的小便清长之症，肾阳不足，清阳难升而浊不能随小便排出。

故王耀光教授根据长期的临床经验，总结出温肾化气的治疗大法，在温阳以助气化的基础上，着眼于肾，通过温肾，助肾之气化，亦温煦全身，主要应用于慢性肾炎、肾病综合征、乙型肝炎相关性肾炎、慢性肾衰竭、肾性贫血等肾系疾病，具有调节尿量、减少尿蛋白、调节血肌酐、血钾等物质的作用，还可以进一步改善肾间质纤维化[7]。王耀光教授还将其应用于慢性复杂性尿路感染、体位性低血压病、高血压病、眩晕及阳痿早泄、老年记忆力减退等疾病中，临床中应用范围广泛，谨守病机，随证灵活变化，根据肾络细小易瘀难通、肾主骨生髓化髓充脑、肾中内藏生殖之精等一系列结构、生理、病理特点，发展出温肾通络、温肾通淋、温肾定志、温肾固涩、温肾益精等一系列针对性治法。常用附子、肉桂、桂枝等峻补肾阳、补命门之火以化气；仙茅、淫羊藿、巴戟天等温肾助阳、通经除痹，尤其常用于阳痿早泄、精液清冷的治疗之中；治疗慢性泌尿系感染、冷淋癃闭等常用乌药、小茴香等温肾化气兼止尿道疼痛[8]；“腰为肾之府”肾阳不足，腰失温煦出现腰部冷痛则用续断、狗脊；血肉有情之品肉苁蓉、鹿角霜等温肾又不燥烈、添精又不滋腻，为温肾益精之佳品；肾病综合征是以蛋白尿、水肿为主要表现，精微物质漏出，菟丝子、覆盆子、沙苑子、益智仁等温肾固涩、化气行水，以减少蛋白漏出并助消肿。国医大师张大宁教授化用《汤液本草》中对黄芪“补肾脏元气”的论述，明确了黄芪具有补肾的功效[9]，而王耀光教授将此经验运用于临床，并经长期观察总结，认为黄芪性温、助肾气化作用极强，可作为温肾化气法的另一主药加以应用[10]。

如慢性肾脏病的治疗，依据其发病特点、临床过程，常归属于“水肿”“尿浊”“关格”“虚劳”“癃闭”等范畴，王耀光教授认为“肾失气化”为贯穿始终的核心病机，常常出现以水肿、小便不利、全身乏力等阴气偏盛的临床表现，“夫（肾）关门何以不利，以阴中无火，是无阳也，故气不化，水道不通，溢而为肿”（《罗氏会约医镜》），所以在治疗中更加重视恢复肾气的温暖及运行顺畅，故以温肾化气法为治本之法，顺应肾脏的生理功能，如大禹治水，为王道之法。遣方时常用如《伤寒杂病论》中的五苓散类方真武汤、甘姜苓术汤等，如肾气丸方，及后世医家以经方为基础的发挥创制的时方，如张锡纯所拟加味苓桂术甘汤，《医宗金鉴》所载桂附地黄汤，再如《景岳全书》中张景岳所拟巩堤丸，王耀光教授临床中常应用此方，发现此方具有温肾化气、固肾缩尿的作用，除应用于慢性肾脏病的治疗之外，也常用于肾虚尿频、尿少尿闭、劳淋及乙肝相关肾炎等疾病的治疗[11]。吴瑭在《温病条辨》中除提出新的辨证体系三焦辨证，还创制了温肾化湿的鹿附汤。“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿”的论述恰可阐述慢性肾脏病初期湿邪内停日久流入下焦、更加损伤肾阳的病机。而慢性肾脏病的标实除水湿之外，还会出现水湿蕴久化热，进而成毒，水不利则为血等情况，痰浊、热毒、瘀血等病理产物随即产生，均在肾阳不足气化减弱的基础上，阻滞气机运行，进一步减弱肾的气化。故当在温肾化气之余，兼用利湿、化浊、解毒、活血之药，取分消走泻、辛润通络、活血化瘀、泄浊解毒等意。如慢性肾脏病早期，常肾阳不足、太阳经气不利、水液不能气化，出现以四肢畏凉、水肿、蛋白尿等为特征性表现，治以温肾化气、通阳利水，阳气通则水湿去，方用甘姜苓术汤合五苓散治疗。再如慢性肾脏病日久，症见畏寒肢冷、倦怠乏力、纳呆呕恶、腰酸刺痛、小便清冷，此为寒热虚实错杂，以肾阳衰微、湿浊热郁中焦或瘀血内生为主要病机，治当温肾化气兼以利湿降浊或活血泄浊，方用真武汤合苏叶黄连汤化裁或合用国医大师张大宁的“茵陈失笑散”[12]加减。临床中审证求因、审证求机，常寒热并举、补虚与泄实灵活使用。

4 阴阳互根互用，应温肾滋肾并举

阴阳互根互用，张景岳提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，阴精不足，阳气化生乏源，则阳气更虚。固然在阴寒明显偏盛，不应配伍滋腻性凉之药，如张仲景四逆汤证、白通汤证时[13]，若配性凉滋腻之品，不仅减弱回阳之力，更增阴寒阻滞，难以迅速救逆回阳。但经明辨病之机栝，排除阴阳离决的危重情况，则当于温肾时适当加入滋肾之药，使肾阳有所依附，况且严重如四逆汤证，尚且于一众回阳温阳药中加入少量性平之甘草，更何况其他。《金匮要略》肾气丸方为公认具有温阳利水、温肾化气作用的重要方剂，也于桂枝、附子等药之外加入生地黄、山萸肉等滋肾敛阴之品，如《医宗金鉴》所言：“意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”另一个温肾化气法常用基本方剂真武汤也体现了“温肾滋肾”重要性，原文中治疗“少阴病”症见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”时，虽此时肾阳虚弱、气化不利、水饮内盛，但仍于附子、生姜、白术等温肾化气利水药物中加入芍药，以固护肾中真阴[14]。此两方均为张仲景“阴中求阳”思想的重要体现，另外王耀光教授临床中常用的一些方剂如《景岳全书》右归丸、右归饮、巩堤丸[15]等均体现了温阳为先、温肾与滋肾并举的思想。除真武汤之白芍、肾气丸之地黄，还有如滋脾肾之阴的玄参、麦冬、黄精等；平补肺肾津液的太子参、沙参等；养肝肾阴血的枸杞子、功劳叶、桑葚等；因肾阴阳两虚而出现脱发、耳鸣等症时加用女贞子、墨旱莲、首乌藤，当明析兼证，配合温肾之法应用。

5 典型病案

患者女性，47 岁，2022 年6 月10 日初诊，主诉：发现蛋白尿1 年，发现肌酐升高2 个月余，伴双下肢浮肿2 个月余。现病史：患者1 年余前查体发现尿蛋白，于当地医院行肾穿刺活检提示免疫球蛋白A（IgA）肾病，应用激素治疗，甲泼尼龙30 mg 每日1 次，24 h 尿蛋白定量波动在1．8～2 g，现服用甲泼尼龙5 mg 每日1 次，2 个月余前因水肿再次就诊于当地医院，发现血肌酐升高至85．5 μmol/L，予中药汤剂治疗，症状未见明显好转。高血压病病史，血压最高160/90 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），平素血压约135/85 mmHg，未服用降压药。现症：双下肢轻度浮肿，尿中有沫，尿量可，色微黄，头痛汗出，双脚畏凉，月经尚调，纳可，寐安。尿常规：尿潜血3+，尿蛋白2+，肾功能：尿素氮7．15 mmol/L，肌酐85．5 μmol/L，血尿酸348 μmol/L，24 h 尿蛋白定量：1．63 g。西医诊断：慢性肾脏病2 期，免疫球蛋白A（IgA）肾病。中医诊断：水肿病；中医证型：脾肾阳虚；治法：温肾化气，健脾行水。方用：生黄芪40 g，炒白术20 g，防风10 g，补骨脂10 g，骨碎补20 g，鹿角霜10 g，淫羊藿10 g，菟丝子10 g，金樱子10 g，芡实10 g，覆盆子10 g，山药20g，莲须10 g，泽兰10 g，地龙10 g，蝉蜕10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。

2022 年7 月7 日2 诊：患者双下肢浮肿较前减轻，患者四肢汗出较多畏凉，2 d 前左臂遇风后拘急疼痛，现疼痛已减轻，仍有不适感，舌淡苔薄白，脉沉，24 h 尿蛋白定量1.92 g，前方增生黄芪至60 g，去骨碎补、莲须、菟丝子，加水蛭3 g，浮小麦30 g，稻根须20 g，木瓜10 g，桂枝6 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。

2022 年9 月1 日3 诊：患者水肿较前好转，左臂不适已瘥，患者1 d 前遇风后出现头晕，恶寒，口干苦，尿中有沫，双下肢畏凉较前加重，夜间需佩戴护膝，夜寐欠安，舌淡红苔薄，脉沉。方用：生黄芪60 g，桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，炙麻黄6 g，细辛3 g，菟丝子20 g，鹿角霜15 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g，芡实10 g，天花粉20 g，瞿麦20 g，地龙10 g，水蛭3 g，莲须10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。

2022 年9 月15 日4 诊：恶寒已瘥，双下肢畏凉较前好转，头晕较前好转，寐欠安同前，舌淡苔薄，脉沉。24 h 尿蛋白定量0.86 g，肾功能：血尿素氮6.15 mmol/L，血尿酸324.5 μmol/L，血肌酐68 μmol/L。方用：桂枝6 g，白芍6 g，干姜10 g，小茴香6 g，巴戟天10 g，菟丝子10 g，鹿角霜6 g，水蛭3 g，地龙6 g，土鳖虫6 g，蝉蜕3 g，香附6 g，柴胡10 g，黄芩6 g，法半夏9 g，炙甘草6 g，酸枣仁6 g，浮小麦30 g。14 剂，水煎服，每日1 剂。

按语：患者中年女性，自觉平素畏凉恶风，且表虚不固，常易受风感寒，又有素体脾肾阳虚，气化不利，肾与膀胱不能运化水液，溢于皮肤，故发为水肿，肾阳不温，脾不升清，精微物质随尿液排出出现蛋白尿，阳气不能温煦体表及四末，故四肢不温、脉沉。王耀光教授认为本病当温补脾肾，以温肾化气为基本治法，兼用祛风固表、温肾涩精、活血利水等法，方用黄芪、补骨脂、骨碎补、鹿角霜、淫羊藿、菟丝子等药温肾以助气化，加炒白术、防风取玉屏风散健脾固表之意，兼用金樱子、芡实、山药等温肾涩精，减少蛋白漏出，患者病史较长，且肾小球滤过率降低，故兼用莲须、泽兰、地龙、蝉蜕等活血利水之品活血通络，减轻浮肿，且具有改善肾间质纤维化等作用。后续诊次，患者多次受风感寒，故酌情增加固表收敛之药，或使用黄芪桂枝五物汤合麻黄附子细辛汤加减，引导阳气外达，以祛风固表，调和营卫。本案王耀光教授应用温肾化气法治疗慢性肾脏病，取得较好疗效。

6 小结

以“肾主气化”为理论指导，认为慢性肾脏病的基本病机为肾失气化，提出了“温肾化气”思想体系，临床应用时以温肾以助气化为本，兼用利湿、化浊、解毒、活血等利肾之气化为标，温肾与滋肾并举，最终达到恢复肾之气化及全身气化为目标，并针对如慢性泌尿系感染等不同疾病的临床特征，发展出了温肾通淋、温肾定志、温肾固涩、温肾益精等治法，为丰富温法这一基本治法提供新思路。