从调理脾胃升降探讨孤立性眩晕型小脑梗死的治疗

卢轩，张智龙，侯春光，吉学群

（天津市中医药研究院附属医院针灸1 科，天津 300120）

小脑梗死是由于椎-基底动脉及其分支闭塞而引起脑部血液循环障碍所致，大约有10%的小脑梗死患者临床表现为孤立性眩晕[1]。孤立性眩晕型小脑梗死患者表现为发作性或持续性眩晕，可伴有自主神经功能紊乱症状，但没有局灶性神经功能缺失的症状。由于其症状酷似前庭周围性眩晕，故临床常易被误诊或漏诊。目前本病的常规治疗为控制血压、血糖、抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环等。从中医的角度，该病属“中风”“眩晕”的范畴，临床多以息风镇静为治则。调理脾胃针法[2]为导师张智龙教授在《黄帝内经》及历代医家重视脾胃的学术思想启发下，顺应脾胃之生理特性所创立，是一种可恢复脾胃升降运化功能的针刺方法。张教授将该针法作为2 型糖尿病的基本针刺处方，通过多年系统的研究发现调理脾胃针法对于2 型糖尿病及其慢性并发症均有良好的疗效[3-8]。笔者将张教授创立的调理脾胃针法运用于孤立性眩晕型小脑梗死的治疗中，疗效显著，现将其理论基础阐释如下。

1 升降失司，浊邪害清为孤立性眩晕型小脑梗死的病机关键

孤立性眩晕型小脑梗死的病位在脑，脑居颅腔之中，形态中空与腑相似，为奇恒之腑，故宜实；《灵枢·海论》云“脑为髓之海”，《素问·五脏生成》云“诸髓者，皆属于脑”，其内充脑髓，贮藏精血，功似五脏，故宜满。脑依赖先天肾精发育形成，受后天脾胃运化之精充养，肾精充足，水谷精微充盛，则骨髓充盈，上注于脑，使神志清明。因此，导师张智龙教授认为，脑的生理特点为“宜实宜满，宜清宜静”[9]。脾胃同居中焦，胃主受纳，脾主运化，为人体气机升降的枢纽。胃气降浊，使饮食水谷转化为机体可利用的精微物质。脾阳升清，把精微物质运送至人体的四肢百骸吸收转化。若脾胃升降失调，则气血生化乏源，饮食水谷不能化生气血，气血亏虚，无以生精益髓，使脑髓空虚，清阳不升，神失所养；脾胃健运失司，则聚湿生痰，痰浊内盛，上蒙清窍，浊邪害清，瘀阻脑脉。故孤立性眩晕型小脑梗死为脾胃升降失司所致脑髓失养，痰瘀闭阻的虚实夹杂之病。

2 调理脾胃，升清降浊为孤立性眩晕型小脑梗死的基本治则

孤立性眩晕型小脑梗死虽病位在脑，但其病机关键在于脾胃升降失司，清阳不升，浊阴不降，使脑髓失养，痰瘀上阻脑络。《素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”故该病治疗当以调理脾胃升降为根本治法，使脾胃升降有序，精微得布，脑髓得充，痰浊得化，脑络得通，再配合辨证论治，攻补兼施，使补虚不碍邪，祛邪不伤正。

脾以升为健，胃以降为顺，若其升降失常，清阳不升，浊阴不降，壅塞中焦，则变生脾胃诸疾，故治当通调，以复中焦升降之职。脾为阴土，喜燥而恶湿；胃为阳土，喜润而恶燥，燥湿相济，则纳运有常，生化无穷，故临证在治疗脾胃病时，要注意顾护脾胃之习性，各得其宜。治胃防燥，治脾防滋腻。胃主受纳，脾主运化，若纳化失常，水谷不归正化，每易形成食滞、湿聚之证，故治当消滞运化，化湿利湿，健运中焦，升清降浊。导师张智龙教授依据以上脾胃的生理特性总结出了调理脾胃针法，该针法取穴：中脘、曲池（双侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）、阴陵泉（双侧）、三阴交（双侧）、血海（双侧）、地机（双侧）、丰隆（双侧）、太冲（双侧）。其中中脘、血海、太冲施以平补平泻之法；足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法；曲池、合谷、丰隆、地机施以徐疾提插泻法，留针30 min。

中脘为胃之募穴，六腑之所会，可和脾胃，助运化，调升降，善升清降浊；足三里为胃经合穴，补之则能健脾胃，泻之则能升清阳，降浊阴；阴陵泉为脾经合穴，能运中焦，化湿滞；三者共为君穴，合用可健运中焦，使清阳得升，浊阴得降。三阴交蕴藏肝、脾、肾三脏之阴，可益脾气、补肝肾、和气血；血海为脾血归聚之海，善活血理血；地机为脾经之郄穴，为气血汇聚之处，善活血养血。三穴共为臣穴，均属脾经，同用可活血化瘀以利周身气血运行，祛瘀生新，以复生化之源。曲池为大肠经合穴，其性走而不守，通达上下，可调肠胃，降逆气；合谷为大肠经原穴，升而能散，泻而能降，与曲池相配，降肠胃以荡邪秽，调肺气而宣精微；太冲为肝经输穴、原穴，善疏浚开导，平肝调肝，可调肝木以防横克脾土；丰隆为胃经络穴，善于化湿滞，畅气机。诸穴合用，使升降有序，健运有常，气血得化，精微得布，脏腑百骸得以濡养。

3 典型病案

患者男性，58 岁，以“眩晕半月余”于2020 年6 月19 日就诊。现病史：患者于半月前无明显诱因出现眩晕、头痛、呕吐，当时神清，查头磁共振成像（MR）示：左侧小脑半球梗塞。于某医院予抗凝、抗血小板聚集、改善脑代谢等对症治疗后，头痛、呕吐消失，眩晕症状虽较前有所好转，但仍只能平卧，无法坐起，现为求进一步康复治疗，遂来本科就诊。既往史：2 型糖尿病病史3 年余，现口服盐酸二甲双胍片0．5 g 每日两次，阿卡波糖片100 mg 每日3 次以降糖，空腹血糖约7～8 mmol/L，餐后血糖约9～10 mmol/L。高血压病病史20 余年，血压最高为160/100 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），现口服硝苯地平控释片30 mg 每日1 次以降压，血压为120/80 mmHg。刻下症：神清，精神可，眩晕不能坐立，纳呆，大便不成形，2～3 d 1 行，质黏，小便可，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。查体：双侧肢体肌力Ⅴ级，双目可引出水平眼震，指鼻试验、跟膝胫试验及轮替试验正常，Romberg 试验不能完成，余病理征未引出。西医诊断：孤立性眩晕型小脑梗死；中医诊断：缺血性中风；辨证：风痰阻络证；治则：调理脾胃升降，息风镇静，化痰通络。针刺以调理脾胃针法为基本方，配合印堂及双侧风池。调理脾胃针法取穴：中脘、曲池（双侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）、阴陵泉（双侧）、三阴交（双侧）、血海（双侧）、地机（双侧）、丰隆（双侧）、太冲（双侧）。操作：患者仰卧位，穴位局部皮肤常规消毒，采用0．3 mm×50 mm 针灸针，所有穴位进针深度均以得气为度，印堂与皮肤呈15°从上向下斜刺，不施以手法，风池向鼻尖方向斜刺，调理脾胃针法诸穴均为直刺，针刺深度以得气为度，其中中脘、血海、太冲施以平补平泻法，足三里、阴陵泉、三阴交施以徐疾提插补法，曲池、合谷、丰隆、地机施以徐疾提插泻法，留针30 min，每日1 次，6 d 为1 个疗程，休息1 d 后继续第2 个疗程。经治3 d 后，患者眩晕症状明显减轻，已可在家属搀扶下坐起，但仍不能站立；治疗1 个疗程后，患者眩晕症状基本消失，仅头部略有昏沉，但已可站立行走，自主生活能力基本恢复，食欲较前增加，大便已大致成形，基本每日1 次。

按语：该患者以眩晕为主症，乃因小脑梗死所引起，共济相关检查均正常，故考虑为孤立性眩晕型小脑梗死。本案患者长期糖尿病，脾胃受损，运化失司，聚湿生痰，痰浊中阻，导致清阳不升，脑窍失养，又因患者长期高血压病，肝阳上亢，肝风内动，挟痰上扰，瘀阻脑络而致该病。故治以调理脾胃针法为基本方调理脾胃升降。同时张智龙教授认为眩晕属“动病”范畴，治疗当以静制动，采用静针法，故选取印堂穴，其在督脉之上，可通督镇静而安神，并且不施用手法，以取《黄帝内经》云：“静以久留，微以徐往之意。”风池为足少阳经腧穴，手足少阳、阳维、阳跷之所会，乃风邪停蓄之处，可平肝熄风。诸穴合用，以调理脾胃升降为主，配合以静制动，辨证取穴，可则使中焦气机升降有序，脾胃健运有常，共奏化痰通络，熄风止眩之效。

4 结语

孤立性眩晕型小脑梗死的西医治疗以改善脑循环、改善脑代谢、抗血小板聚集、稳定斑块等为基本原则，笔者在此基础上采用调理脾胃针法为主进行针刺，恢复中焦升降功能，和中而止眩。现代研究表明[10]，脑缺血早期患者处于高度应激状态之下，可引发全身性炎症反应，导致胃肠道运动紊乱、肠道中菌群的失调等现象，而通过改善肠道菌群能减轻脑缺血损伤，故针刺调理脾胃升降可以治疗孤立性眩晕型小脑梗死。