从“经隧失守，气血失和”探析小儿慢性咳嗽的诊治思路*

郑永伦，李婷，杨丽珍

（1.黑龙江中医药大学研究生院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040）

慢性咳嗽是一种儿科常见的临床疾病，大多数慢性咳嗽患者表现为呼吸道高度的敏感性，其特征是对气道、肺部以及由迷走神经供应支配的其他组织作出一系列刺激引起神经反应性增加。咳嗽超敏反应表现为过度咳嗽，即通常对相对无害的刺激作出反应[1]。近年来多项研究表明，小儿慢性咳嗽的重要病理生理机制是咳嗽的高度敏感性，而各种诱发因素引起的气道神经性炎症是其发病的重要机制，也是其共同的特点[2-3]。另有研究发现，患有急性呼吸道疾病后超过20%的患儿发生了慢性咳嗽[4-5]。相关因素给患儿及其家庭造成的经济负担，可致其生活质量下降，且该程度与慢性咳嗽严重程度显著相关[6-7]。在西医治疗方面，由于儿童多表现为非特异性慢性咳嗽，缺乏明确的诊断依据，以至于临床疗效欠佳[8]。而中医药在治疗小儿慢性咳嗽具有明显的辨治优势，临床疗效颇佳[9]。

中医将慢性咳嗽归于“久咳”“顽咳”“内伤咳嗽”等范畴[10]。在对其病机的理解中，陈修园《医学三字经·咳嗽》云：“诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，亦不离于肺也”，阐明了咳嗽的病机终究不离肺失宣降。清代高士宗亦在《医学真传》中撰“诸病易治，咳嗽难医”，表述小儿慢性咳嗽复杂的病因病机及迁延难愈的病势特点。在治疗方面，现代医家多从“风、痰、瘀”等病理因素及脏腑辨治儿童慢性咳嗽[11-13]，疗效颇佳。笔者受《素问·调经论》“五脏之道，皆出于经隧，以行气血，气血不和，百病变化而生”的思想启发，从“经隧失守，气血失和”探析小儿慢性咳嗽治疗的全过程，认为“经隧失守，气血失和”精准描述了小儿慢性咳嗽病势迁延、病情反复的核心机制。

1 “经隧失守，气血失和”解析

《黄帝内经》首次强调“经隧”的概念，并明确了“守经隧”之说。《素问经注节解》云：“隧，潜道也，经脉伏行而不见，故谓之经隧焉……经隧者，血脉营运之道路也。”《灵枢·玉版》又云：“从脏腑之经遂，布于四肢，充于皮肤分肉之间。”经遂即经脉，通过运行气血使脏腑、四肢百骸相互联系沟通，形成以经络为内在联系的有机整体，人体营卫的出入，气血的循行，气机的升降，皆以经脉作为载体而实现。“经隧失守”实则是经气偏于盛衰或逆乱，呈现出经脉不通利的无形状态，“气血失和”是指因“经隧失守”而使经络气血运行逆乱阻滞所致的病理状态，一是气机运行逆乱，气血津液运行输布障碍；二是经络气血阻滞不畅，经隧通利障碍。经气代表着经脉的运动功能和经脉中的营养精微，甚至是整体生命功能的表现，《灵枢·邪客》中“行于脉内者，偕营气而行，行于脉外者，随卫气而转……营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑”皆指此意，经气即是营卫之气的统称。经气无论偏盛偏衰或逆乱，皆可致气机运行逆乱与气血阻滞不畅而致病。故“守经隧”在于调治经气，使其调达，而致“阴平阳秘，精神乃治”的状态。

2 从“经隧失守，气血失和”的角度认识小儿慢性咳嗽

从“经隧失守，气血失和”角度全面诠释了小儿慢性咳嗽的病机演变规律，为小儿慢性咳嗽诊治过程开辟新的视角，在整体观上把握了慢性咳嗽发生发展的病理机制，且本概念的解析与西医小儿慢性咳嗽病势迁延、病程反复的疾病特点相吻合，始终贯穿于小儿慢性咳嗽全程。“经隧失守，气血失和”是小儿慢性咳嗽的发病基础，也是久咳不愈，反复发作的根源所在，痰瘀内伏于经隧为病情发展反复的潜在病理因素，形成经隧失守—气血失和—经隧失守的循环发展病理过程，故从以下方面进行阐述。

2.1 “经隧失守，气血失和”是小儿慢性咳嗽的发病基础 《黄帝内经》云：“五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃，关于肺”，对咳嗽病理机制进行了总的概括。《灵枢·营卫生会》亦云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营（气），浊者为卫（气）……故独行于经隧，命曰营气。”五脏六腑受邪，皆可致脏腑经气偏斜或逆乱,从而使经络气血运行逆乱阻滞, 上归于肺而诱发咳嗽。且高度强调了肺胃在咳嗽病机中的重要性，人身之经气皆来源于水谷，而胃又为水谷气血之海、脏腑之本，所以五脏六腑之经气皆禀于胃，化为营卫之气，生化气血精液，行于经隧，内润五脏六腑，外充四肢百骸。若胃气失和，水谷精微生化乏源，五脏六腑之经气失于胃气之本，以致肺气运行逆乱或肺络壅塞不通而成慢性咳嗽。综上所述，从“经隧失守，气血失和”的角度诠释了“五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃，关于肺”的病理机制。

李东垣曰：“若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤……此诸病之所由生也。”小儿乃稚阴稚阳之体，若嗜食肥甘厚味、饮食不洁、情志不舒或感受六淫邪气，致脾胃功能受损，脾胃纳化失司，则营卫生化日损，经气偏衰，使肺气运行逆乱或肺络壅塞不通，发为小儿慢性咳嗽，出现干咳、顿咳、阵咳等表现。气机运行逆乱，津液运行输布功能障碍，聚成痰饮，或经络气血阻滞不畅，血滞成瘀，阻滞肺络，则见喘息气促，咳痰，气道痉挛，舌下青筋青紫等。此外，肝为少阳之脏，主藏血，为营卫运行之枢机，调畅全身脏腑经气，推动血行津布，使气血调畅，脏腑经隧通利，脏腑组织功能得以正常发挥。而小儿肝气易于升发偏盛，导致脏腑经气失调亦可致病。久病则水谷精微转换障碍，营卫化生乏源，经气虚衰，气机运行逆乱，气血阻滞不畅，易致痰致瘀，痰瘀相互胶结转化于内，反致营卫之气运行逆乱，经隧失守，脏腑失于濡养，阴阳失于调和，以此循环反复，从而导致小儿咳嗽愈加严重，迁延难愈。故而，笔者认为“经隧失守，气血失和”是小儿慢性咳嗽的发病基础。

2.2 痰瘀内伏于经隧为病情发展反复的潜在病理因素 《灵枢·百病始生》云：“气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”痰饮与瘀血同属阴，本是同源，皆由津血化生所致，由于气机逆乱，影响经隧气血运行不畅，血液蕴结而成瘀血，津液失化，酿聚成痰，痰阻气道，气机壅滞，复使血滞成瘀，故痰与瘀相互胶结转化，互为因果。小儿本属“阳常有余，阴常不足”之体，即“心肝常有余，肺脾肾常不足”。小儿阳常有余，一旦外感邪气，易于化热，耗伤津液，炼液为痰，痰使血滞成瘀，痰瘀相互胶结转化而生。此外，心肝与脾胃有经隧相通，心肝升发太过，脾胃受制，运化失司，易酿生痰。再者，小儿肺脾肾常不足，易致周身水液代谢障碍，停聚成痰，阻滞成瘀。若病久不愈，痰瘀深入经隧，气血运行逆乱，亦可导致经气逆乱，两者相互促使病情发展演变，久成顽疾。

痰瘀内伏于经隧，气血运行不畅，经气逆乱，致肺气宣降失司，易致咳嗽迁延不愈、反复发作。如唐容川在《血证论》中论述：“凡复发者，其中多伏瘀血”，与小儿慢性咳嗽病情发展反复相吻合。瘀血内伏，伏后而发，经隧不畅，瘀阻肺络，肺气郁闭则咳而不已，这与小儿慢性咳嗽引发局部组织血管通透性增加、黏膜充血水肿的病理过程相对应[14]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“饮久不已，则咳久不愈也”，饮即痰饮，痰饮内伏于经隧，久留不去，痰饮引动，气道壅滞，肺气失于肃降，故而久咳不止，反复发作。《医门法律》云：“咳嗽必因之痰饮……外邪入而合之固嗽，即无外邪，而支饮渍入肺中，自足令人咳嗽不已。”均阐述了久咳与内伏痰饮关系密切，符合小儿慢性咳嗽病势迁延难愈的疾病特点，正如张介宾《景岳全书》曰：“愚观河间此说，谓治嗽当先治痰……此其意谓嗽必因痰，故胜其痰而嗽自愈，则理有不然也。”体现了小儿慢性咳嗽治疗中祛伏痰尤其重要，且有研究结果显示：伏痰会随着气道炎症程度的增加而加重，通过临床辨证化痰可减轻气道炎症[15]。再者，唐容川在《血证论》中阐述了痰瘀致咳的病机：“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，则阻碍气道。不得升降，是以壅而为咳。其壅即水壅，气即是水故也。水壅即为痰饮，痰饮为瘀血所阻，则益冲犯肺经。”故小儿慢性咳嗽病势迁延难愈、病情反复，皆可归于痰瘀内伏于经隧所致。

3 从“经隧失守，气血失和”角度诊治小儿慢性咳嗽

基于“经隧失守，气血失和”的角度，脏腑经气偏斜逆乱，痰瘀相互胶结转化，深入经隧，久成顽咳。经气失调是小儿慢性咳嗽发生的关键所在，因此小儿慢性咳嗽的治疗核心在于调经气以和气血，消痰瘀以复经气，从而缓解临床症状，缩短病情疗程，预防复发，使患儿从中获益。

3.1 调经气以和气血 经隧是人体五脏六腑气血运行、相互联系的关键路径，《素问经注节解》云：“盖五脏之神志气血，生于胃脘水谷精微，胃之所出气血者，经隧也，经隧者，五脏六腑之大络也。故当取之经隧，以调其五脏焉……取之荣卫，调其气也。”“守经隧”的关键在于调治经气，即通过调营卫之气，使经隧通利，营卫气血津液生化运行正常，内伏痰瘀等病理产物在气的推动及血的运行排出体外，正复邪祛，从而达到“正气存内，邪不可干”的目的。唐容川在《血证论》中提出：“五脏六腑皆有咳嗽，而无不聚于胃关于肺……兹有一方，可以统治肺胃者，则莫如小柴胡汤……凡外邪干血分者，小柴胡皆能疏理而和解之，加宣助卫气之药”，唐容川认为血证之咳、久咳皆以小柴胡汤和解之，通过调和营卫之气升降出入，转枢复运，使经隧通利，气调血和则不留邪，脏腑经气通达而咳自愈。辅以宣助卫气之药：桔梗、苦杏仁、款冬花等，转枢外达，使壅滞之气有所出路。现代研究显示，柴胡可抑制机体致炎物质的释放，减轻气道炎症反应，改善小儿慢性咳嗽[16]。若脾胃虚弱，加陈皮、砂仁、麸炒白术益气健脾；若风热明显，加金银花、连翘等疏风散热之品；若鼻内浊涕，鼻甲充血肥大，可加辛夷、白芷、皂角刺透脓解毒而通鼻窍；清嗓子明显，可加玄参、木蝴蝶利咽解毒。

3.2 消痰瘀以复经气 痰瘀伏于经隧为小儿慢性咳嗽发展反复的潜在病理因素，故应根据小儿体质及致病特点等个体化差异，通过中医辨证施治，针对性佐以活血通络药以促进气血畅通，经隧通利。唐容川曰：“经隧之中，即有瘀血踞住，则新血不能安行无恙……故以去瘀为治血要法”，故须知瘀血之去，乃新血日生。凡瘀在上焦，或瘀在经脉脏腑之间，皆主张以小柴胡汤加当归、白芍、桃仁、红花等活血之品，使其瘀血去则痰水自消，血调则气自和而不复聚矣[17]。《本草述》中记载当归味苦气温……血无气煦则不能运行经隧，灌溉周身，彼此依循，互为关键……当归助气之用，益血之体，能使气血邪气各归于所当归之地。《医学正传》云：“当归能逐瘀血、生新血，使血脉通畅与气并行，周流不息。”徐灵胎认为桃仁：“凡血郁血结之疾，不能调和畅达者，此能入于其中而和之散之。”并辅以焦山楂，消食健胃，行气散瘀，活血而不破血、化瘀而不伤血，《雷公炮制药性解》言“山楂，主健脾消食，散结气，行滞血”，针对小儿慢性咳嗽气血失和、气结伏瘀之症独有特效。若痰瘀相互胶结至深；阻滞气血运行，进一步耗伤正气，加重气血的失调。胡国俊教授、马智教授皆认为此非草木之品所能宣达，必借“虫蚁血中搜剔以攻通邪结”，方能条达。如僵蚕、蝉蜕、地龙等虫类药[18-19]。经隧失守，气血失和，日久必致痰致瘀，而痰瘀皆属于阴邪，又易于相互胶结伏经隧。因此，治疗本病应以消经隧之伏痰瘀血为标。

4 典型病案

患儿女性，5 岁，因“反复咳嗽3 个月余”于2022 年9 月13 日门诊就诊。患儿3 个月内出现反复咳嗽，呈阵发性，晨起咳甚，喉中痰鸣，痰中带黄，纳差，眠可，大便偏干，2 日1 行。舌下青筋青紫，舌红苔白腻，脉弦滑。既往史：曾诊断为支原体肺炎，予阿奇霉素等对症治疗，用药后病情好转，咳嗽未完全缓解。查体：双肺呼吸音清晰。检查：血常规、胸片未见明显异常。中医诊断：咳嗽（肺气壅盛，兼夹痰瘀），治以降气止咳，活血化痰。处方：柴胡10 g，郁金10 g，黄芩15 g，清半夏5 g，蜜百部15 g，蜜紫菀15 g，蜜款冬花15 g，焦山楂10 g，石菖蒲15 g，川芎10 g，地龙10 g，瓜蒌10 g，当归10 g，炒苦杏仁10 g，桃仁10 g。7 剂，每日1 剂，早晚水煎服。

2022 年9 月19 日2 诊：咳嗽明显减轻，现多以晨起咳嗽为主，咳少许白痰，纳可，眠可，二便可，舌脉同前。前方去当归，郁金，炒苦杏仁，加黄芪20 g，麦冬15 g，继服7 剂，每日1 剂，早晚水煎服。

2022 年9 月27 日3 诊：患者咳嗽完全缓解，纳可，眠可，二便可，舌红苔白，脉微弦。前方去黄芩、瓜蒌、地龙，加麸炒白术15 g，防风5 g，川贝母5 g，继服7 剂，每日1 剂，早晚水煎服。

按语：该患儿咳嗽反复发作，喉中痰鸣，纳差，舌下青筋青紫，脉弦滑，结合既往有支原体肺炎病史，提示患者肺气壅遏不宣，气机运行逆乱，使经气失调，气血阻滞不畅，痰瘀内生，影响经隧通利，阻滞气血运行，脏腑失于濡养，影响肺气宣发肃降，故本案见反复咳嗽3 个月余。柴胡、黄芩、半夏乃“小柴胡汤”之化裁，通过舍弃人参、大枣甘补之品，而求增强调和气机升降力度，取小柴胡汤调和营卫之气升降出入之效，使上焦得通，津液自下，气调血和则不留邪，脏腑经气通达而咳自愈；苦杏仁、款冬花、百部、紫菀、瓜蒌宣助卫气，润肺降逆，以转枢外运，疏达其气；当归、桃仁、川芎、地龙、石菖蒲活血通络以促进气血循行，经隧通利，使气血邪气各有所归；焦山楂健胃和中，气血营卫生化有源。全方通过调经气以和气血，消痰瘀以复经气，达到“脏腑相安，阴平阳秘”的状态。2 诊上焦得通，故加黄芪，麦冬以加强气机宣畅力度；3 诊意在以“玉屏风”扶正固本，预防咳嗽复发。

5 小结

小儿慢性咳嗽是临床常见性疾病，由于病因多样复杂，西医没有确切的诊断标准，往往得不到及时针对性处理，多以对症治疗为主，导致咳嗽病势迁延，病情反复。随着中医药的发展，中医治疗在小儿慢性咳嗽领域取得了显著的疗效，提高了患儿生活质量。治疗上多从脏腑及病理因素风、痰、瘀、虚等方面进行辨证治疗，而从中医整体观念的角度对小儿慢性咳嗽辨证施治关注较少。

文章以“经隧失守，气血失和”为切入点，探析了小儿慢性咳嗽的诊治思路，认为“经隧失守，气血失和”乃是小儿慢性咳嗽发病基础，也是其发生发展的关键所在。在治疗中宣肺止咳化痰同时佐以活血通络之品，有一定的临床意义，为治疗小儿慢性咳嗽提供了新思路。