原发性高血压患者急性脑梗死后血压波动对再次卒中及脑出血转化的影响

陈晋莉 陈礼龙 吴权

(上海市金山区亭林医院神经内科,上海 201500)

原发性高血压的发病率较高,相关数据显示,在中国原发性高血压患者占所有高血压患者总数的95%[1]。急性脑梗死是原发性高血压患者常见合并症[2]。相关研究证实,卒中急性期血压升高可显著增加溶栓患者再次卒中及出血转化风险[3]。鉴于此,本文观察原发性高血压患者急性脑梗死后血压波动情况,并分析血压波动对再次卒中及脑出血转化的影响,以指导原发性高血压患者急性脑梗死后血压管理,改善患者预后。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2021年8月我院收治的原发性高血压急性脑梗死患者100例。纳入标准:原发性高血压符合《内科学·第9版》[4]中诊断要求;急性脑梗死符合《神经病学·第8版》[5]中诊断要求。排除标准:合并恶性肿瘤;存在严重肝肾功能、凝血障碍;存在严重感染性或传染性疾病;合并精神异常或伴有重度意识障碍;服用抗心律不齐药物或可影响植物神经系统的药物。本研究经医学伦理委员会批准,患者及家属均知情同意。

1.2方法 (1)基线资料采集:设计一般人口学资料调查问卷,指导并协助患者填写,问卷内容包含:性别(男、女)、年龄、原发性高血压病程、体质量指数(BMI)、吸烟(是、否)、饮酒(是、否)、合并糖尿病(随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖负荷试验2 h血糖≥11.1 mmol/L)等。(2)实验室指标:总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、血肌酐(Scr)水平、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、游离三碘甲状腺原发酸(FT3)、促甲状腺激素(TSH)等。(3)再次卒中及脑出血转化判定:再次卒中判定:所有患者均在急性脑梗死后随访1年,随访截止时间为2022年8月31日,随访期间,患者表现出与卒中相关的神经系统症状,且存在急性脑卒中的影像学改变或新发病灶;脑出血转化判定:急性脑梗死后24 h内,CT影像显示梗死区可见边缘模糊、斑片状的高密度影;存在明显的占位效应,且病灶呈团块状;行CT增强扫描时,梗死区可见团块状、脑回状、斑片状强化,即可判定。(4)血压波动指标:24 h收缩压标准差、24 h舒张压标准差、血压变异性(BPV)。并依据24 h收缩压标准差值(△24hSBP)分为血压波动大组(|△24hSBP|≥10 mmHg)与血压波动小组(|△24 hSBP|<10 mmHg)。

1.3评价指标 统计血压波动情况;比较两组基线资料、血压波动指标及再次卒中及脑出血转化发生情况;统计随访结果及生存分析。

2 结 果

2.1血压波动情况 经统计,100例原发性高血压患者急性脑梗死后血压波动高的共38例,占38.00%,血压波动低的患者共62例,占62.00%。

2.2两组基线资料比较 两组性别、年龄、原发性高血压病程、BMI、吸烟、饮酒、合并糖尿病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN、UA、Scr、HbA1c、FPG、FT3、TSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

2.3两组血压波动指标、再次卒中及脑出血转化发生情况比较 两组24 h舒张压标准差、舒张压BPV比较,差异无统计学意义(P>0.05);血压波动大组的24 h收缩压标准差、收缩压BPV、再次卒中及脑出血转化发生率高于血压波动小组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血压波动指标、再次卒中及脑出血转化发生情况比较

2.4随访结果分析 Kaplan-Meier生存分析显示,血压波动大组患者发生再次卒中及脑出血转化风险明显增加,差异有统计学意义(Log Rankχ2依次为5.632、6.251,P值依次为0.018、0.012)。

2.5多因素COX回归分析 以再次卒中为因变量,以血压波动指标为自变量进行多因素COX回归分析,结果显示,收缩压BPV是原发性高血压患者急性脑梗死后再次卒中发生的危险因素(HR>1,P<0.05),见表3;以脑出血转化为因变量,以血压波动指标为自变量进行多因素COX回归分析,结果显示,收缩压BPV是原发性高血压患者急性脑梗死后脑出血转化发生的危险因素(HR>1,P<0.05)。见表4。

表3 血压波动指标对再次卒中的多因素COX回归分析

表4 血压波动指标对脑出血转化的多因素COX回归分析

3 讨 论

再次卒中及脑出血转化是急性脑梗死患者较为常见的并发症,大量研究证实,再次卒中及脑出血转化是影响急性脑梗死患者近远期预后的主要危险因素[6]。目前,已有研究证实,高血压是缺血性脑卒中发病的危险因素,加强血压控制可降低40%缺血性脑卒中发病风险[7]。本研究观察到血压波动高的原发性高血压患者进行脑梗死后再次卒中及脑出血转化发病风险更高,经Kaplan-Meier生存分析,血压波动大组患者发生再次卒中及脑出血转化风险明显增加,且经COX回归分析进一步证实,血压波动是原发性高血压患者急性脑梗死后再次卒中及脑出血转化发生的危险因素。分析机制:(1)血压波动对再次卒中的影响:研究证实,血压与脑血流、脑组织灌注及脑缺血体积具有密切的相关性[8]。原发性高血压患者急性脑梗死后,其血管功能降低,此时血压波动较大,会引发近端脑血管痉挛及远端软脑膜血管痉挛,减低脑灌注情况,致使动脉粥样硬化不稳定斑块脱落等,从而增加再次卒中发病风险[9]。(2)血压波动对脑出血转化的影响:原发性高血压患者急性脑梗死后,梗死区域内的小动脉、毛细血管和/或小静脉壁因缺血缺氧而出现内皮损伤情况,患者若在急性期血压波动幅度较大,可能会加重血管内皮损伤程度,致使梗死区内小动脉、毛细血管等破裂出血,引发脑出血转化[10]。此外,血压波动幅度大可能会造成原发性高血压患者急性脑梗死后脑部小血管玻璃样变,加剧小动脉硬化并造成血液少量渗出,且血压波动幅度大可能会损伤血管内皮细胞,致使血管内皮功能障碍,诱发炎症反应形成,激活巨噬细胞,而巨噬细胞可吞噬红细胞分解铁血黄素,进而增加脑出血转化风险[11]。

综上,原发性高血压患者急性脑梗死后血压波动可增加再次卒中及脑出血转化风险。将血压波动指标作为原发性高血压患者急性脑梗死后再次卒中及脑出血转化防控新靶点,可能会进一步降低不良脑血管事件的残余风险,但目前针对原发性高血压患者急性脑梗死后降压治疗时间窗及血压控制标准,仍需大量前瞻性研究进行探索。