心室电极过感知T波启动室性早搏反应激活非竞争性心房起搏功能运作一例

陈娜

心室过感知是指起搏器感知了不应该感知的信号,导致起搏脉冲推迟发放,起搏周期延长等[1],对于起搏器依赖或频率变化敏感患者,会产生不适。室性早搏(PVC)反应功能是美敦力公司防止起搏器跟踪由PVC引起的逆行P波的介导性心动过速而设计的功能[2]。当定义PVC 发生时,主动延长心室后心房不应期(PVARP)至400 ms,并强制激活非竞争性心房起搏(non-competitive atrial pacing,NCAP)功能一个心动周期[3]。NCAP 的工作方式是在PVARP 内感知心房事件后开启一个300 ms(部分型号起搏器可程控)的NCAP间期,在这个间期内不发放心房起搏脉冲,如果VA间期在NCAP间期之前结束,则NCAP 结束后立即发放心房起搏脉冲,此时,相当于延长了VA 间期,其后房室间期将缩短(最小值30 ms,部分早期型号为80 ms)以维持相对稳定的心室率;如果NCAP 间期在VA 间期之前结束,则VA间期结束时正常发放心房起搏脉冲。笔者遇到1例间歇性心室电极过感知T 波联合PVC 反应并反复激活NCAP 功能运作的病例,现报道如下。

患者男性,53岁,8个月前因“反复胸闷8个月,再发伴一过性晕厥半个月”入院。动态心电图示二度Ⅱ型房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、间歇性左前分支传导阻滞。入院期间出现黑矇1次,无意识丧失。行永久心脏起搏器植入术(左束支区域),脉冲发生器型号为美敦力A3DR01,之后无晕厥发作,规律起搏器程控检查,一直无异常。因半月前出现活动后乏力就诊,常规心电图(图1):窦性心动过速,双腔起搏心律(呈DDD 起搏模式)。可见AV、AA、VV 间期不等现象,进一步分析心电现象,发现心室电极过感知T波启动PVC反应激活NCAP,动态心电图、程控检查进一步证实了该现象的发生。动态心电图见图2;其程控图见图3～4。

图2 动态心电图片段

图3 程控检查

讨论美敦力Advisa系列起搏器是ICD 平台的起搏器,为了能识别低振幅心室颤动波,心室感知灵敏度默认设置为0.9 V。感知过度的常见原因包括肌电干扰、电磁干扰、交叉感知、感知灵敏度设置过高等[4]。该患者心室感知灵敏度设置过高,导致间歇性过感知T 波,起搏器识别为“PVC”,可见VV 间期大于起搏频率间期。①当自身P波位于“PVC”后PVAB内,标记为Ab,不跟踪起搏,按照VA 间期发放AP脉冲,程控AV 间期发放VP,因识别位点固定,此种现象表现为AV 间期为程控180 ms,AA、VV 间期相等固定。②当自身P 波位于“PVC”后PVARP 内时,标记为AR,起搏器强制启动NCAP功能,于NCAP间期(Advisa系列PVC后NCAP间期为400 ms)后发放AP,由于自身P波距离PVC识别点距离不等,表现为AV 间期不等(30～180 ms),AA 间期、VV 间期不等(由于受最短AV 间期限制,推迟后的AP 与预计的VP 间期小于30 ms,会导致VP 脉冲推迟发放,从而引起VV 间期轻度长于低限频率间期或传感器频率间期,出现VV 间期不固定现象)。③当自身P波位于PVARP外时,识别为AS,SAV间期后触发心室起搏。感知正常时,由于患者自身心房率快,P 波位于AUTO PVARP内时,启动NCAP 功能,300 ms(NCAP 间期)后发放AP脉冲,可见AV 间期缩短现象。Advisa系列起搏器,NCAP间期可以程控(250～400 ms),默认设置值为300 ms,本例患者即为300 ms,但PVC 反应后强制运行一次NCAP,此时NCAP 间期为400 ms,与程控值无关,所以导致本例患者有两个NCAP 间期。该患者起搏器程控模式DDDR,出现心室过感知时VV 间期大于起搏频率间期甚至大于低限频率间期,混合PVC 反应及NCAP 功能,起搏器时间间期多变,心电图表现复杂:①AV 间期、AA 间期、VV间期不等;②可见ARAP间期300 ms、400 ms现象;③AA、VV 间期大于起搏频率间期或低限频率间期。临床工作中碰到上述现象,需要考虑三者混合存在的可能。

患者起搏器植入术后随访正常,目前突然出现心室过感知不能排除内环境失衡及T 波增高[5]。调整感知灵敏度为2.0 V 后,起搏器功能恢复正常。该患者自身心房频率较快,心室过感知与NCAP功能并存导致起搏间期大于低限频率间期,不能满足患者的日常活动需求;AV 间期缩短明显,失去心房辅助泵功能,回心血量减少,房室失同步,容易出现活动后乏力。吴晓卯等[1]报道Advisa起搏器出现周期性心室过感知现象,目前该起搏器以双腔起搏器功能使用为主,医生应个体化设置参数,出现长RR 间期,查明原因,调整相应参数,保证起搏器正常工作,并做好起搏器植入后长期定期随访工作。心电工作者应加强学习起搏器时间间期及特殊功能,才能更好的为临床服务。