双腔埋藏式心脏转复除颤器心房抗心动过速起搏终止室上性心动过速一例

姚正扬 李健斌 褚庆民 李荣

患者男性,48岁,因突发心悸1 h至本院急诊科就诊,心率最高可达188次/分。既往有慢性心力衰竭病史6年余,1个月前因“慢性心力衰竭急性加重、室性心动过速(VT)”入院治疗。超声心动图:三尖瓣、肺动脉瓣重度关闭不全;右室肌致密化不全;右心明显增大:右房内径76 mm(参考值:35～54 mm),右室内径:38 mm(参考值14～25 mm);左室射血分数(LVEF)0.29,遂行“双腔抗核磁埋藏式心脏转复除颤器(ICD)植入术”,起搏电极导线置于右心耳、右室低位间隔部。测试起搏阈值参数(心房电极:电压0.5V,阻抗697Ω,振幅2.7 m V;心室电极:电压0.4 V,阻抗524Ω,振幅5.1 m V)符合起搏要求,起搏感知良好。起搏电极导线与脉冲发射器(BIOTRONIK Ilivia 7 DR-T、P)连接并埋置于左胸前囊袋,逐层缝合后加压包扎。术后程控参数设定:模式:DDD(双腔起搏、双腔感知、两种感知)。检测频率:①房性心动过速/心房颤动(AT/AF):200 次/分;②VT1:158 次/分;③VT2:关闭(OFF);④心室颤动(VF):222次/分。治疗模式:①AT/AF:OFF;②VT1:第1次抗心动过速起搏(ATP):3次短阵快速起搏(Burst),第2 次ATP:3 次周长递减起搏(Ramp),电击能量:10 J,20 J,6×40 J;③VT2:OFF;④VF:Burst,电击能量:20 J,40 J,6∗40 J。基础频率:50次/分;最大传感器频率:120 次/分,频率递减:OFF;上限跟踪频率:130次/分,反应:2∶1;模式转换频率:160 次/分(转换为DDIR 非心房跟踪模式);AV 延迟:280/240 ms;脉冲振幅:心房2.1 V,心室1.5 V;脉宽:心房0.4 ms,心室0.4 ms。感知最小阈值:心房0.2 m V,心室0.7 m V。患者出院后规律服用沙库巴曲缬沙坦钠片、琥珀酸美托洛尔缓释片、盐酸胺碘酮片等药物治疗。

患者本次就诊当日,ICD 共记录3次VT 事件,全部落于VT1区,程控提示3次VT 事件的PP间期与RR 间期均一致,周长分别为326、349、359 ms,分别发放了2、4、2 次ATP治疗,治疗后窦性心律不能维持,遂暂时关闭ICD 的心动过速检测及预设治疗功能,完善12导联心电图(图1)示宽QRS波心动过速,形态倾向于VT 诊断。回顾患者ICD植入术后心电图(图2),结合程控仪调出腔内图(图3)综合判断,最终诊断为室上性心动过速(SVT)伴右束支传导阻滞(RBBB),予心房ATP治疗(图4)后患者恢复窦性心律。

图1 12导联心电图

图3 程控仪调出腔内图

图4 发放心房ATP治疗的腔内图

复律后调整ICD 程控参数,AT/AF 检测频率下调为160次/分,心房脉冲振幅上调为2.5 V,心室脉冲振幅上调为2.5 V,其余参数维持原有设置。急诊留观4 h,患者未再出现心动过速,之后常规随访至今,共出现2次心动过速发作,快室率事件均正确判定,未再出现不恰当治疗。

讨论 本例患者术前LVEF 仅为0.29,且合并VT,具有植入ICD 的良好指征[1]。虽然植入ICD 是为了有效治疗危及生命的VT 以预防心脏性猝死,但约25%的患者因ICD对心律失常的错误判别而接受了不恰当的ICD 治疗。SVT是不恰当治疗的常见原因,非但难以复律,还会引起疼痛、心理创伤、心律失常等实质性不良事件,影响患者生活质量,甚至增加死亡率[2－3],同时也会加快ICD 的电能消耗[4]。

本例患者接诊后心率最高可达188次/分,完善12导联心电图提示宽QRS波心动过速,根据VT 特征性心电图表现[1]、Brugada四步法、a VR 四步法、Ⅱ导联R 峰值时限法、肢体导联QRS 波反向法等鉴别诊断方法均倾向于VT 诊断。而回顾患者ICD 植入术后窦性心律时的心电图,发现在左右手无反接的情况下a VR 导联QRS波为正向,室性早搏形态与宽QRS波形态不完全相同;同时腔内图示1∶1房室关联,PP间期、RR 间期均无变化,且发放心房ATP治疗后可成功复律,提示其诊断应为SVT 伴RBBB。对于呈RBBB形态的宽QRS波心动过速,若有既往窦性心律心电图的QRS 波群形态或室性早搏形态作为参照,将有助于VT 和SVT 伴RBBB的鉴别诊断:若QRS波形与原有束支阻滞图形一致则倾向于SVT 伴束支传导阻滞;若QRS波形与既往的室性早搏的形态一致则倾向于VT[5－6]。另外也在一定程度上表明Brugada四步法等宽QRS波心动过速鉴别诊断方法虽然简便快捷,准确性、特异性均较高,但临床上仍可能遇到例外情况,需结合患者的心电图表现、血流动力学、治疗反应等实际情形进行综合判断以及处理。

当前ICD 的工作流程可大致分为感知、检测和治疗三步,而良好的检测功能是ICD 准确有效终止恶性心律失常的基础[7]。以本例患者所植入的BIOTRONIK 公司的双腔ICD 为例,为了将VT 和VF 与正常窦性心律和SVT 相鉴别,ICD 在测量心动周期长度(R-R 间期,P-R 间期,P-P间期)后,可利用内置的SMART 检测算法(图5)根据心律的频率突变性、周期长度不规则性、QRS波形态等增强检测标准对心动过速事件进行判别与计数[8－9],以决定是否发放治疗以及治疗的类型。

图5 SMART 检测算法

除单腔ICD 原有的心室感知、起搏功能和心室的除颤功能外,本例中的双腔ICD 还具有心房感知和起搏功能,可对SVT 做出反应及治疗,即对心房率稳定的AT 进行ATP,或对心房率不稳定的AF 进行高频起搏(HF-Burst)。但本例患者心动过速发作时,ICD 根据SMART 算法的第7条分支:RR＝PP →RR stable→PP Stable→no PR changes→Onset→VT,将其判定为单形性VT 伴逆传,因此本例在复律后调整了程控参数,以应对类似形态的心动过速。提示对于宽QRS波心动过速,当RR＝PP,即心室率＝心房率时,ICD 鉴别SVT 与VT 较为困难,存在误判的可能。此时需完善体表心电图等电生理检查或使用ICD 程控仪调出腔内图,结合图形特征综合判断,若出现误判,则需及时调整ICD预设治疗模式,以避免不恰当治疗的发生。同时患者在ICD 植入术后应进行充分的程控优化及定期随访,必要时及时采用抗心律失常药物、射频消融术等治疗措施,以取得最佳治疗效果。此外,心房ATP功能的具体参数设置及临床转复成功率也有待进一步系统研究。