左肺缺如患者的心脏起搏器植入二例

牟延光 宗同岩 张洋

例1 患者女性,80岁。临床诊断:左肺发育不全伴感染、冠心病、冠状动脉支架植入术后、高血压病、三度房室传导阻滞、贫血、右侧股骨头置换术后。胸部CT 检查:左肺发育不全。在心脏起搏器植入手术过程中穿刺左侧锁骨下静脉,回血通畅,但J形导丝无法前送,更换超滑导丝,仍无法顺利前送,静脉造影显示血管显著迂曲,多处成角(图1A 箭头所示)。穿刺右侧锁骨下静脉,但J形导丝难以到达下腔静脉。经鞘管送入起搏导线,在推送导线寻找起搏位置的过程中,导线到达心影右侧下端且无室性早搏(简称室早),考虑导线进入下腔静脉,X 线影像显示下腔静脉与右房连接处明显成角(图1B箭头所示)。再经该鞘管送入J形导丝至心影左侧,心电监护出现室早、短阵室性心动过速(简称室速),回撤导丝室早、室速消失,考虑导丝进入右室。将Abbott公司2088TC-52 cm 导线植入右心耳,2088TC-58 cm 导线植入右室心尖部。图1C、图1D 分别展示了起搏器植入完成后前后位(AP)和左前斜(LAO)45°体位的X 线影像。

图1 例1起搏器植入术中X 线影像

例2 患者男性,69岁。临床诊断:窦房结功能障碍、左肺癌根治术后(左侧全肺切除术)。在心脏起搏器植入手术过程中穿刺左侧锁骨下静脉,回血通畅,但J形导丝无法前送(图2A),静脉造影显示血管显著迂曲,多处成角(图2B箭头所示)。穿刺右侧锁骨下静脉,但J形导丝难以到达下腔静脉(图3C)。经鞘管送入起搏导线,在推送导线寻找起搏位置的过程中,导线到达心影右侧下端且无室早,考虑导线进入下腔静脉,再经该鞘管送入心室导线至心影左侧,心电监护出现室早,回撤导丝室早消失,考虑导丝进入右室。将Biotronik公司Solia S53导线植入右心耳,Solia S60导线植入右室心尖部,完成心脏起搏器植入术(图2D、E)。

讨论左肺部分切除术、左肺全肺切除术或左肺发育不全可造成左肺部分或完全性缺如。肺发育不全是胚胎期支气管和肺的发生或发育障碍引起的先天性缺陷,单侧肺缺如时左侧明显多于右侧[1],常并发其他发育缺陷,如气管、支气管和肺动脉的发育不全和缺如,脊椎发育异常,以及腹内脏器经过胸腹膜疝入胸膜腔[2]。临床表现因病变范围及有无并发症而不同,可无症状,轻者出现间歇性气短,严重者有呼吸功能障碍及肺活量不足的表现,易并发呼吸道感染,并导致生长发育迟缓、营养不良及贫血等。肺部分切除术或一侧全肺切除术是肺部肿瘤、支气管扩张、肺脓肿等疾病的治疗手段。左肺部分或完全性缺如时,纵膈和心脏位置向左上移位[3],导致与心脏相连的大血管显著迂曲,增加了心脏起搏器手术植入的难度。具体手术要领:①左肺部分或完全性缺如者,通过左侧静脉穿刺入路进行手术时,导丝难以送入,改为穿刺右侧锁骨下静脉,但要注意一旦穿刺损伤胸膜,造成右侧气胸,将是致命的,应以穿刺腋静脉为首选。②穿刺静脉血管后,导丝能推送至膈肌影以下,这是判断导丝进入下腔静脉的传统方法。导丝进入下腔静脉是判断导丝在右心系统的标志,肺切除后血管角度变化,导丝无法顺利进入下腔静脉,可通过下面两点判断导丝位于右心系统,左前斜体位下导丝位于脊柱前方,右前斜或正位下导丝顺利到达心影右侧下端且无室早,如果在左心系统的话,在心影上方三分之一处要么进入降主动脉,导丝位于脊柱后方,要么顶在主动脉窦无法下行或进入左室,会出现室早。③静脉穿刺后,由于导丝不能顺利前送,首先要排除是锁骨下静脉还是锁骨下动脉,可行血管造影鉴别,静脉血向心性回流,动脉血离心性流出,根据血流方向便可确认。再根据血流进入心脏位置判断是进入右房还是左房。左前斜45度可分辩出是左房还是右房影像,还可进行抽血做血气分析,根据血气性质做出判断,压力测试也可做出佐证[4]。血管造影还可显示出迂曲走行的锁骨下静脉和上腔静脉和心脏的位置,可以作为起搏导线植入时的影像依据。心脏位置改变后,难以依据传统体位的X 线影像进行间隔、游离壁等部位的准确判断,因此术中力求导线稳定植入、参数理想、张力适度,避免导线术后脱位或穿孔。