右室流出道室性早搏射频消融术中心脏停搏一例

段兵 米杰 齐婧贤

患者女性,59岁,间断心悸不适入院。24 h动态心电图提示室性早搏(简称室早)36 369次,室早负荷达28.1%。体表心电图提示右室流出道起源。术中激动标测于右室流出道前间隔与前游离壁之间标测到好的靶点,双极电图提前达33 ms,单极电图呈QS型且降支有顿挫,盐水灌注ST 大头设置功率模式30 W,消融约10 s,患者突然出现心动过缓、心脏停搏。患者诉胸痛不能耐受,立刻终止消融,测量心脏停搏时间约为3 s。查床旁心脏彩超未见心包积液,心电监测提示室早消失。考虑放电周期太短,拟行靶点及其周围巩固消融,于靶点处再次消融,约3 s再次出现心动过缓、心脏停搏,此时患者再次诉疼痛不能耐受,立即终止消融,心脏停搏约3 s,再次查床旁心脏彩超未见心包积液,于靶点处及其周围放电即出现心动过缓、心脏停搏(图1),随后疼痛不能耐受的表现具有明显的可重复性。放置二极电极于右室心尖部,以600 ms起搏心室下再次放电,患者疼痛不适消失,坚持放电60 s,全程患者未再诉不适。于心室起搏状态下,在靶点周围,多次以功率模式放电60 s巩固消融,全程患者未再诉疼痛等不适,术后查心脏彩超未见心包积液,室早消失,给予异丙肾上腺素应用后观察30 min亦未出现室早,手术结束。右室流出道消融位置及范围见图2。术后复查24 h动态心电图室早20 次,形态较前不同,室早负荷约0.02%,手术急性效果满意。

图1 患者消融术中心内电图

图2 右室流出道消融位置及范围

讨论此患者在右室流出道射频消融过程中,先出现心动过缓、长间歇,而后诉疼痛不能耐受,再出现心脏停搏,上述表现具有可重复性,而在相同的消融部位,于心室起搏下放电过程中患者无任何不适。

目前,对于在消融各种心律失常中出现心脏停搏这一现象常常没有明确的机制解释。Bezold-Jarisch样反射是一种可能机制,因为这被认为是一种心血管减压反射,起源于感觉感受器,迷走神经传出到心脏[1]。射频消融电流传递可急性刺激无髓鞘的迷走神经C纤维,该纤维主要分布在右房侧壁、左房顶、四个肺静脉周围和左室后壁。这些纤维会反射性地增加副交感神经张力,减少交感神经活动,介导心动过缓和低血压,然后导致长时间的停搏,然而对于无髓鞘的迷走神经C纤维是否在右室流出道这一解剖位置分布,鲜有文献报道。

神经节神经丛(GP)反应是另一种可能的机制。目前已经有诸多相关报道,神经节GPs反应可能是心脏停搏的机制之一。Capulzini等[2]报道,刺激左上GP对应的区域会诱发心房颤动和12.5 s的心脏停搏。靶向GP 高频刺激可产生显著的迷走神经反应,包括长时间的停搏。GPs由交感神经和副交感神经组成,其中大部分是胆碱能的。刺激GPs主要引起更多的迷走神经效应,这种现象在靶向GP消融中可以观察到。实际上,心脏停搏可能在左房和房间隔的消融过程中更常见,因为那里有丰富的GPs分布。

本例可能是由于刺激GP或其邻近区域,导致在右室流出道前交界区域消融过程中出现心脏突然停搏,然而关于右室流出道的解剖中,鲜有GPs分布的报道,值得进一步探讨与研究。此外,疼痛和其他因素(恶心、镇静和焦虑)也可能与该反应有关。在临床上,射频诱发的疼痛较为常见且轻微。尽管患者了解手术过程但由于疼痛刺激等因素,停搏仍会反复出现[3]。其因果机制仍待探讨。

虽然先前的病例报告显示反射性停搏可能不会影响射频消融策略,但作为一名电生理医生,应警惕到射频消融过程中这一现象,并妥善处理,特别是消融GP及其邻近区域。如果停搏频繁复发,心室起搏可能有助于进行射频消融手术,而本例右室流出道室早正是利用心室起搏状态下完成巩固消融,术后效果比较满意。