急性冠状动脉综合征心电图de Winter ST-T改变伴下壁导联改变一例∗

翟惠奇 康亮 褚庆民 李荣

患者男性,32岁,因“胸痛36 h”入院。患者于昨日上午10时左右出现胸骨后疼痛,无放射痛,无胸闷气促,不伴出冷汗,持续约15 min左右,经休息后逐渐缓解,患者未予重视及就医。及至今日下午16时左右,患者再次出现胸前区疼痛,仍没有明显伴随症状,但休息后不能缓解,为进一步诊疗,遂于今日22时左右来广州中医药大学第一附属医院急诊就诊。患者既往高血压病史,收缩压最高达200 mm Hg,未规律服药及监测血压。体格检查:体温36.3℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压122/80 mm Hg。心肺体格检查未见明显异常,血氧饱和度97%。急诊心电图:窦性心律,Ⅱ、Ⅲ、a VF导联ST 段压低,广泛前壁T 波高耸,V2～V6导联J点压低(0.1～0.5 m V)、ST 段呈上斜型压低、T 波高尖对称,a VR 导联ST 段抬高约0.2 m V(图1)。急诊查肌红蛋白260.6 ng/m L(0～154.9 ng/m L),超敏肌钙蛋白0.570 ng/m L(0～0.04 ng/m L)。初步诊断为急性心肌梗死(简称心梗),予阿司匹林肠溶片300 mg,氯吡格雷300 mg,阿托伐他汀钙片40 mg口服,同时配合护胃等药物对症处理,并邀请心内科医生急会诊。此心电图表现为急性冠状动脉综合征心电图de Winter ST-T改变,考虑患者为“急性非ST 段抬高型心梗”,遂立即与患者家属沟通病情获取知情同意后,立即送介入室进行冠状动脉造影术。造影示前降支(LAD)近段狭窄约95%(图2),血流通畅;回旋支(LCX)近段管状狭窄约50%,血流通畅,右冠状动脉(RCA)未见明显狭窄(图2)。术中开通LAD,在LAD近段植入火鸟(3.0 mm×18 mm)支架一枚(图2)。术后胸痛缓解,LAD 近段狭窄消失,远端TIMI血流Ⅲ级,复查心电图:窦性心律,Ⅲ、V1、V2导联Q 波,V3导联ST段未完全恢复,胸导联V1～V4T波明显恢复(图3)。

图1 患者门诊急诊心电图

图2 患者冠状动脉造影影像

图3 患者支架植入后复查心电图

讨论患者因胸痛入院,急诊心电图显示胸导联广泛T波高耸,J点压低1～5 mm,aVR导联的ST段抬高(0.2 mm),符合急性冠状动脉综合征心电图呈de Winter ST-T 改变的诊断标准,后经造影显示此患者LAD近段约95%狭窄,急性心梗诊断明确。de Winter综合征是由荷兰心内科医生de Winter在回顾分析1 532例左前降支近段闭塞患者心电图时,发现其中30例未表现出典型的ST段抬高型心梗图形而总结出来的,其经典心电图改变为[1]:①胸前导联J点压低1～3 mm,ST 段呈上斜形下移,随后T波对称高尖;②QRS波通常不宽或轻度增宽;③部分患者胸前导联R波上升不良;④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。据临床报道显示,de Winter综合征心电图是介于心梗超急性期和急性期之间的,存在时间短暂的一个时相,对早期识别急性心梗具有重要意义[2]。此外,发生de Winter综合征的患者多为患有高胆固醇血症的年轻男性,其发生心梗时症状往往和心电图表现不同步,其典型心电图改变常常晚于症候而发生,且其病变动脉往往在LAD,呈现闭塞或次全闭塞,其中近2/3患者为LAD的单支病变[3]。

对于de Winter综合征与相关病变血管之间的关系,已有较多研究证实其不止局限于LAD的病变,LCX、RCA、双支病变、三支病变等都有可能是de Winter样心电图改变的罪犯血管,但是以LAD近段闭塞为多见[4]。在临床上,除单独de Winter样心电图改变外,合并其他导联的心电图改变亦为常见,比如杨晓帆等[5],多支血管病变的病人的心电图常合并下壁导联ST 段的改变或低电压,其中尤其以aVF低电压明显,而当≥6个导联发生ST-T改变时,对预测多支病变亦有较大价值。此外,当心电图显示为胸前导联ST段下斜型压低伴下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF)导联J点压低,ST 段呈上斜型压低并伴T波高耸和aVR导联ST段轻度抬高时,提示LCX或RCA 近中段闭塞的可能性大[6]。但在本案例中,患者的急诊心电图除典型de Winter样改变外,下壁导联心电图亦显示J点压低(0.1～0.3 mm),Ⅱ、aVF导联的ST段呈现了类似鱼钩样改变的图形,T 波未见高耸,呈现类de Winter样改变,后经造影显示为以前降支为主的双支病变,狭窄波及LAD和LCX近段,故临床上见此种类型时,或许需注意双支病变的可能。

综上所述,在急性ST段抬高心梗(STEMI)的诊断过程中,肌钙蛋白的升高虽然具有更高的诊断特异度,但肌钙蛋白升高常存在延迟性,而心电的改变往往早于血清生化指标的变化。因此,心电图作为检测心脏电生理变化的记录,在诊断STEMI方面具有预先判断、价廉、便捷、方便易行等重要价值。因此,在对于以胸痛为主诉,心电图未见明显ST段抬高或压低的患者,也应考虑到心梗的可能,及时进行相关生化检查和动态复查心电图以作为明确诊断的依据。当见到de Winter ST-T样改变的心电图时则应当等同于STEMI进行救治,完善生化检查,明确诊断,立即进行经皮冠状动脉介入术(PCI),开通闭塞血管,避免不良心血管事件的发生。对于de Winter ST-T样改变的心电图合并其他导联改变,则应考虑到多支病变的可能,其中在伴下壁导联ST段压低或抬高、T 波高耸、J点压低或病理性q波中的一种或多种的情况下,均有提示LAD合并LCX或RCA或三支病变的可能,故于临床诊疗时,切不可掉以轻心,应快速识别此类心电图,以抢救心肌,挽救患者生命,最大程度的改善患者的远期预后。