希浦系统特发性室性早搏伴隐匿性传导一例

余莎莎 刘鸣

患者女性,43岁,因“间断心慌半年”就诊。体格检查:体温:36.3°C,心率:72 次/分,呼吸:20 次/分,血压:120/70 mm Hg,神志清楚,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。动态心电图检查可见频发的早搏(24 h共发生14 394次)。药物控制下仍有反复心慌不适,收入院行心内电生理检查(EPT)＋射频消融术。

24 h动态心电图:异位QRS波时限多在90～120 ms之间,有多种形态(图1):与正常窦性心律几乎一致(R1)、左后分支阻滞(R2)、左前分支阻滞(R3)、不完全性左束支阻滞(R4)、右束支阻滞合并左后分支阻滞(R5)、右束支阻滞合并左前分支阻滞图形(R6),但联律间期固定,考虑为同一起搏点起源伴室内差异性传导。监测过程中有部分时段可见长RR 间期,其间有逆行P波(P－),对比前一次窦性QRS-P－序列,P－波形态相同、P－与窦性P 波及窦性R 波的间距均一致(图2),结合P－与其前异位R 波的R′P－不等(图1),提示早搏逆传激动心房形成P－波,但存在前传受阻,未能激动心室形成QRS波。

图1 频发早搏多种形态QRS波心电图表现

图2 频发早搏的12导心电图

术中EPT 示:心内电图中异位QRS形态单一,I导联呈RS型,II a VF 呈R 型,III呈qR 型,a VR 呈QR 型,a VL 呈rS型,V1呈RS型,V2～V4呈RS型,V5～V6呈Rs型,提示异位节律点起源于左室,在CARTO 标测系统下进行左室三维解剖重建,于左前分支近段标测到靶点较体表早搏的QRS波(V1导联)早31 ms,使用强生TC 消融导管倒U 贴靠,从10 W 开始滴定消融直至35 W,43 ℃累计放电360 s,早搏逐渐消失,消融过程中未出现交界区心律。EPT 提示异位QRS波起源于左前分支近段,并消融成功。符合术前动态心电图中绝大多数早搏呈左后分支阻滞图形改变的表现。随访2个月患者无再发心慌不适,复查24 h动态心电图未见室性早搏复发,未见新发的房室传导阻滞。

讨论起源于希浦系统的室性早搏,具有QRS波群形态多变的特点,多呈束支或分支阻滞图形改变,随着腔内电生理及标测技术的发展,大家对其认识逐渐加深。His束以下为快钠离子通道传导束,起源于希浦系统近端的激动可迅速到达分支使两侧心室几乎同步除极,除极顺序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同,故异位QRS波畸形不明显,越接近His束近端,QRS波与窦性下传的QRS波越接近[1],因此在体表心电图上与交界性早搏不易区分。

隐匿性传导是指窦性或异位激动在心脏中或心脏特殊传导系统中可以传导至足够深处,但又未能“走完全程”的一种传导受阻现象[2]。虽然激动的传导受阻而并未能使心房或心室除极(未产生P波及QRS波),但由于特殊传导系统已被除极,其后产生了新的不应期,可以对下次冲动的形成和传导造成影响,使心电图出现各种反常现象,如本应出现的搏动未按时出现、本应传导的激动未能下传等[3],以此来推断隐匿性传导的发生。隐匿性传导最常见发生于房室交界区,表现为影响下一次冲动的形成及传导,可使其延迟、阻断或加速,如隐匿性交界性早搏可使其后窦性PR 间期延长或产生酷似房性早搏未下传及伪二度Ⅱ型房室传导阻滞的心电图表现[4]。

隐匿性传导除了常发生于房室交界区外,也可发生于His束、束支及其分支[5],但国内外报道较少,其主要表现为下传心室受阻,造成其后的激动下传的QRS波呈束支或分支阻滞图形,当双侧束支同等程度隐匿性传导时QRS波可无变化。本例患者早搏的QRS波较窄且形态多变,呈几乎正常的QRS波形态或束支及分支阻滞图形,考虑到隐匿性传导也最常发生于房室交界区,故极易误诊为交界性早搏合并隐匿性传导。但是该患者的心内电生理检查提示异位灶在左前分支近段,起源于心室,明确为室性早搏。其动态心电图中的异位QRS波形态多样性的改变,分析是因为起源于希浦系统的室性早搏使束支或分支发生心室内隐匿性传导所致(图3)。

图3 梯形图揭示早搏未下传的机制示意图