经皮椎间孔镜微创手术治疗腰椎间盘突出症临床疗效探讨

陈圣柏，李忠铭，唐毕锋，周宛建，钱嵘嵘

南通大学附属医院如皋分院（如皋博爱医院）疼痛科，江苏如皋 226500

腰椎间盘突出症是一种比较多见的脊柱外科疾病，中老年人是高发人群[1]。当前，国家人口老龄化现象愈发严重，而且在社会的进步下人们的生活方式以及习惯发生重大变化，腰椎间盘突出症患者也越来越多[2-3]。腰腿痛是腰椎间盘突出症的常见临床症状，这种症状严重情况下会产生坐骨神经痛，极大地影响患者的日常生活。保守治疗、手术一直是临床常用于治疗腰椎间盘突出症的方法，虽然有许多患者在经过保守治疗后其症状有所减轻，但有些患者仍旧需要手术治疗才能达到相应的效果，而手术治疗方式众多，不同的方式其疗效也各不相同[4]。传统手术术后恢复时间比较长，且手术创伤较大、出血量较多，导致很多患者不愿接受手术。近年来，随着医疗技术的发展，涌现出内镜等众多医疗技术手段，且在治疗中起到比较显著的辅助效果。经皮椎间孔镜微创手术相比传统手术微创性更高，可弥补其创伤大、出血多，手术时间长等缺陷，可在清晰的视野下摘除突出组织，保障其脊柱的稳定性，有利于加快患者术后恢复，临床对此也颇为认可[5-6]。为此，本文选取2019 年1 月—2022年6 月南通大学附属医院如皋分院收治的106 例临床诊断腰椎间盘突出症患者为研究对象，探讨经皮椎间孔镜技术的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院106 例腰椎间盘突出症患者为研究对象，医院医学伦理委员会对本次研究内容已批准通过。患者年龄22～86 岁，平均（44.10±0.12）岁；男性55 例、女性51 例；病程4～35 个月，平均（23.18±1.02）个月；41 例L5～S1 节段，49 例L4～5 节段，16 例L3～4节段。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者已完成相关知情同意书的签署工作；②患者临床表现为单侧腰腿痛，且在保守治疗后并未得到缓解；③经影像学等技术手段检查，患者疾病符合腰椎间盘突出症诊断标准；④患者机体没有慢性疾病病史。

排除标准：①影像学等技术手段显示腰椎畸形、滑脱或者骨性椎管狭窄患者；②L5～S1 节段髂嵴高度超出正常范围患者。

1.3 方法

设备采用德国生产的脊柱内镜系统，射频采用ELLman 公司的低温消融射频机。

术前准备术前1 周停用抗凝药，术前1 d 停用非甾体抗炎药。

穿刺及手术方法：①指导患者侧卧，即患侧左上侧躺于手术台上腰下垫枕并固定，在DSA 或C 型臂X 线机透视辅助下定位欲行手术之椎间盘，确定皮肤进针点，采用络合碘消毒铺巾。②根据患者身高、体形、胖瘦、髂棘高度等情况，选择合适的旁开距离，通常L2～3 节段需旁开8～10 cm，L3～4 节段需旁开9～12 cm，L4～5 需旁开11～14 cm，L5～S1 需旁开13～15 cm。明确进针的线路及位点，准备好细导丝以及各种微创器械，并确定植入用椎间孔工作套管系统。③根据穿刺点的位置，以1%利多卡因行皮丘麻醉后逐层浸润麻醉。用22G/20 cm 穿刺针与躯干矢状位面10～20°角穿刺进入，后在透视下逐步向目标部位进行穿刺，穿刺到位后置入导丝，确认导丝尖端越过关节突，沿导丝退出穿刺针。④分辨出突出髓核组织、纤维环、硬膜囊等组织后，对突出或游离的髓核组织，用髓核钳予以摘除。拔除工作套管，缝合切口，无菌敷料覆盖。

术后处理术后绝对卧床1 d，结合直腿抬高练习，防止神经根粘连，之后佩戴腰围下地行走，7～10 d 拆线，6 周内避免腰部过度弯曲、伸展、扭转、搬提重物，然后循序渐进行功能锻炼并逐步恢复日常生活和工作，3～6 个月随诊复查。

1.4 观察指标

①VAS 评分。包括腰部和腿部的疼痛情况，根据视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale, VAS）评定，最高分为10 分，最低分为0 分，分数越高，代表疼痛程度越高。②ODI 评分。根据Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）评定，了解患者在走、坐、站、睡觉等各个方面的情况，0～10 分即无痛；11～21 分为轻微疼痛，22～32 分为较痛，显著疼痛为33～43 分，严重疼痛为44～54 分，剧烈疼痛为55～65 分，最终所得与腰椎功能呈负相关。③治疗效果。以治愈、改善和无效3 个级别进行评定，总有效率=治愈率+改善率。其中治愈即在治疗后临床症状完全恢复，可正常生活；改善即治疗后症状和体征得到部分恢复，可基本维持正常生活；无效即治疗后症状和体征并未得到改善，同时无法进行正常生活。④并发症，包括手术感染、神经损伤等。

1.5 统计方法

在SPSS 25.0 统计学软件内分析处理本次研究中的数据，符合正态分布的计量资料采用标准差（±s）表示，用t进行检验；以例数（n）和率（%）的形式表示计数资料，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后VAS 评分和ODI 功能障碍指数评分对比

手术后的腰痛评分、腿痛评分和ODI 评分均低于手术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后患者腰腿VAS 评分和ODI 功能障碍指数评分比较[(±s)，分]

表1 手术前后患者腰腿VAS 评分和ODI 功能障碍指数评分比较[(±s)，分]

时间手术前（n=106）手术后（n=106）t 值P 值腰痛评分7.87±1.34 0.88±0.45 50.912＜0.001腿痛评分6.89±1.45 0.79±0.56 40.404＜0.001 ODI 功能障碍指数评分56.24±6.83 10.45±1.57 67.270＜0.001

2.2 治疗效果和并发症情况

手术后，通过访问106 例患者的恢复情况，发现有71例患者痊愈，32例患者有所改善，仅有3例患者治疗呈无效，其治疗总有效率为97.16%（103/106）。此外，所有患者未出现明显并发症，如手术感染、神经根损伤等，腰椎功能得到明显的恢复。

3 讨论

腰椎间盘突出症主要是腰椎间盘出现退变、外伤或者慢性损伤所造成的椎间盘向外突出，突出物对相应部位神经造成了压迫，从而出现的一系列临床症状，尤其是腰臀部的疼痛以及下肢的酸、麻、胀、痛等症状[7-8]。如果脊柱椎间盘发生了退变，腰椎的高度变窄，从而间盘向后突出，就提示为腰椎间盘突出症，轻的是膨出、突出，再是脱出，甚至游离，形成挤压硬膜囊和神经根产生较重的水肿，出现一系列临床症状[9]。所以要想避免腰椎间盘突出，就要尽可能避免体质量过大、不正确地搬运物品、减少持重等，同时还应增强腰部肌肉的力量，如经常做小燕飞动作，能够增加肌肉的强度以保护腰椎，避免腰部损伤，减少腰椎间盘受压，有效地防治腰椎的疾病[10-12]。再者，临床上有很大一部分的腰椎间盘突出通过保守治疗获得好转，从而避免手术，比如可以通过卧床休息、服用抗炎止痛药等，局部热敷、理疗也可促进局部的血液循环，也有利于腰椎间盘突出症的恢复。一般人通常将腰间盘突出称之为腰椎间盘突出症，其为临床脊柱及骨科门诊中比较多见的疾病。有许多的引发因素，比如剧烈的外在力量破坏了纤维环，如此就为髓核组织侵入椎管提供了条件，进而就会刺激相应部位的脊神经根，导致腰部产生相应的疼痛，有些下肢也会出现相关症状，如麻木、疼痛等。临床通过影像学技术手段检查出椎间盘髓核有突出的情况但并未出现腰及下肢的疼痛，即腰间盘突出而非腰椎间盘突出症，临床上这种情况不需要处理，只需日常工作生活时稍加注意即可。腰椎间盘有突出发生率比较高的当属腰5/骶1 和腰4/5 椎间盘。另外，腰椎退行性改变也是引发腰椎间盘突出症的原因之一，一旦纤维环呈现退行性变化，其坚韧度就会不同程度上下降，而与此同时髓核会逐渐萎缩，椎间隙也会变得更加狭窄，进而会引发一系列的病理性变化，如脊柱失去稳定性等。除此之外，先天遗传也是该疾病的因素之一，如腰骶椎先天发育不良导致的椎间盘疾病[13-14]。

当前，临床治疗腰椎间盘突出症的方式已经发展得非常成熟，较多患者在非手术治疗下被治愈的可能性极大，比如年轻人群或者首次出现的轻症患者，在充足的卧床休息及一般的保守治疗下症状也会慢慢好转，不会影响其日常生活[15]。对于非手术治疗患者，药物是常见的治疗方式，如非甾体消炎止痛药、活血止痛的中成药等口服药物和外用贴剂、乳膏等。对于部分症状较重患者而言，保守治疗的效果可能并不明显，此种情况下常以手术的方式展开治疗，如临床症状比较严重，影响其生活和工作的患者或首次发病但疼痛比较剧烈的患者等[16]。在传统开放性手术过程中，医务人员可在直视下予以操作，对髓核组织的清除效果较好，但缺陷也较多，如手术过程中对组织进行分离造成一定的机体创伤，以及咬除椎板骨质等均不利于患者的恢复，有的还会出现神经根及周围组织的粘连情况。而近几年发展极为迅速的微创手术在临床上越来越受欢迎，如经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的效果也受到较高的认可[17]。经皮放置椎间孔镜可避免过多地剥离和咬除骨质等相关组织，有利于保护椎体功能的稳定性。而反观传统开放手术，在手术后需要一定时间的脊柱外固定，可能会导致其腰部僵硬，如果患者活动过度，短期内可能影响上下椎体的稳定性，就算短期内并不会有影响，但多年后手术相邻椎间盘可能会发生退变，出现相应症状[5]。本研究所有患者在经过微创手术治疗后的疼痛感评分为（0.88±0.45）分，功能障碍评分为（10.45±1.57）分，腿痛评分为（0.79±0.56）分，其明显低于治疗前的（7.87±1.34）分、（56.24±6.83）分和（6.89±1.45）分（P＜0.05），同时治疗总有效率为97.16%，并无并发症发生，该结果与淳德勤[18]学者研究中两组术后3个月ODI 评分为（21.19±4.06）分，VAS 评分为（1.67±0.43）分，均比术前的（5.74±1.62）分和（38.39±4.92）分更低（P＜0.05）的结果以及与雷洪俊等[19]学者研究中观察组的治疗总有效率为98%，其高于对照组的90%（P＜0.05），观察组并发症发生率为2%，其低于对照组的14.67%（P＜0.05）的这两项结果相似，由此可进一步证实椎间孔镜手术可将手术视野放大，椎管内椎间盘以及神经根的情况清晰可见，可精准地摘除突出的椎间盘，如此既能够很好地保护脊柱功能的稳定性，又能很好地改善神经受压的症状。总之，随着人们生活、工作、饮食习惯的改变，许多年轻人群发生腰椎间盘突出症的概率也越来越高，尤其是那些长时间保持坐位、不喜欢运动、身体肥胖的人群，要想预防腰椎间盘突出症，就要调整自身的坐姿，切勿长时间不动，在工作期间也要根据情况改变自身，平时加强有氧运动，如以头部、双足、双肘作为五个支撑点抬高腰部、臀部和腹部，以此训练腰背肌肉，保护脊柱的稳定性。

综上所述，经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效显著，可有效减轻疼痛，改善其功能，具有创伤小、恢复快、安全性高，值得推广应用。