接纳与承诺疗法对重症监护病房转出患者创伤后应激障碍及创伤后成长的影响

蒋雅琼,刘 颖,陈露露,颜妮雅,季建红,吴 辉,薛莉莉

(1.江苏省南通市第一人民医院/南通大学第二附属医院ICU,江苏 南通 226000;2.江苏省南通卫生高等职业技术学校,江苏 南通 226000)

创伤后应激障碍(post-traumatic stress disorder,PTSD)是重症监护病房(ICU)常见并发症,发病率为23%～64%[1,2]。PTSD的发生,也是诱发ICU后并发症、增加重返ICU风险、影响患者预后的主要原因[3]。接纳与承诺疗法是一种植根于功能性语境主义和关系框架理论的语境认知行为疗法,通过六个步骤(接纳、认知解离、体验当下、觉察自我、澄清价值观、承诺行动)、两个过程(接纳与正念、承诺与行为改变),增强心理灵活性,达成治疗身心疾病的目的[4,5]。回避、警觉、体验是PTSD患者的核心症状,摆脱认知融合、减少经验性回避,是治疗PTSD的关键“靶点”[6,7]。本研究将接纳与承诺疗法应用于ICU转出患者临床干预中,分析其对PTSD及创伤后成长(post-traumatic growth,PTG)的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年7月至2022年12月南通市第一人民医院综合ICU转出患者86例为研究对象,纳入标准:① 年龄≥18岁;ICU住院时间≥1 天;急性生理与慢性健康评分(APAHCEⅡ)<12分;② 经ICU治疗,且符合ICU转出标准者;③ 病情稳定、意识清楚者;④ 患者及家属均知情同意。排除标准:① 既往合并精神疾病或认知功能障碍者;② 近3个月服用镇静镇痛等药物者;③ 近6个月有其他重大创伤事件者;④ 沟通交流障碍者。86例中男43例,女43例;年龄18～72岁,ICU住院3～10 天,APAHCEⅡ评分6～12分。采用随机数字表法分为观察组与对照组各43例,两组患者性别、年龄、疾病类型、ICU住院时间、APAHCEⅡ评分、文化程度、家庭经济状况等比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组ICU转出患者一般资料比较

1.2 方法对照组给予ICU转出患者常规护理干预,包括转出前后交接、生命体征监测、心理疏导与情感支持、家属协作、并发症预防等。观察组在对照组基础上联合应用接纳与承诺疗法:①组建接纳与承诺疗法小组:成员包括护士长、ICU护士(3名)、专科病房护士(5名),组织学习接纳与承诺疗法、创伤后应激障碍、创伤后成长等相关知识,结合ICU转出患者特点,制定针对性接纳与承诺疗法方案。②干预时间与干预方式:干预时间从告知ICU转出前1 d至转入专科病房期间(至出院),干预方式包括一对一(ICU期间)、团体(专科病房)接纳与承诺疗法。每次干预时间:10～15 min(一对一干预),30～40 min(团体干预)。ICU转出前干预1次,转入至普通病房干预3～4次。③干预内容:A.接纳:体验ICU转出前后疾病带来的生理与心理变化,将体验(如痛苦感受、自我形象紊乱、负性情绪)作为一个经验客体,采用积极心态观察接纳。B.认知解离:迁移应激是ICU转出者的一种生理与心理反应,焦虑/抑郁/孤独会导致PTSD的积累,采用案例说法、正念训练将迁移应激仅仅当作一种语言或文字,而并非PTSD事实。C.体验当下:指导患者观察ICU与普遍病房的环境改变,体验入住ICU、转出ICU前、转入普遍病房的心理变化,不作任何评价并完全接纳,增强融入当下的能力。D.觉察自我:采用正念训练、情景转移、案例说教等形式,帮助ICU转出患者关注自我真实表现与感受,减少经验性回避,完成从概念化自我到情景化自我的转变,激发患者主体作用。E.澄清价值观:采用激励与暗示的方法,与患者一起构建一个近期与远期价值观,用以指导缓解患者PTSD、促进患者PTG。F.承诺行动:帮助患者制定缓解PTSD、促进PTG、减少重返ICU率的目标及行动计划(如PTSD降低目标值、PTG增加目标值、重返ICU控制率),要求患者签署承诺书,并通过护士指导、同伴支持、家属监督等方式,督促患者履行承诺。

1.3 观察指标① PTSD[8]:干预前、干预后(出院时),采用PTSD量表评价,包括回避/麻木(7条目)、高警觉(5条目)、再体验(5条目)等3维度共17个条目,每个条目1～5分,总分17～85分,分值越高,PTSD症状越严重。② PTG[9]:干预前后采用中文版PTG量表评价,包括个人力量(4条目)、人际关系(7条目)、新可能性(5条目)、精神变化(2条目)、欣赏生活(3条目)等5维度21个条目,每个条目0～5分,总分0～105分,成长水平越好。③观察患者重返ICU率。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示,比较采用独立样本t检验;计数资料以例数(%)表示,采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICU转出患者干预前后PTSD评分比较干预前两组PSTD评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后两组回避/麻木、高警觉、再体验及总评分均低于干预前(P<0.05),且观察组PSTD各评分及总分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组ICU转出患者干预前后PSTD评分比较 (分)

2.2 两组ICU转出患者干预前后PTG评分比较干预前两组PTG评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);干预后两组个人力量、人际关系、新可能性、精神变化、欣赏生活及PTG总评分均高于治疗前(P<0.05),且观察组PTG各项评分及总分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组ICU转出患者干预前后PTG评分比较 (分)

2.3 两组患者重返ICU率比较干预期间,观察组重返ICU 1例(2.33%),对照组重返ICU 6例(13.95%),观察组重返ICU率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=4.547,P<0.05)。

3 讨论

从ICU转出被视为病情好转的象征,但迁移信息交流的不对称、从ICU突然转出的安全缺失、对专科病房护理质量的担忧等各种因素的影响,ICU转出患者多伴有迁移应激反应或PSTD,超过8%的ICU患者甚至存在终身PSTD的风险[10,11]。PSTD是机体受到严重威胁后、出现或存在的一种精神障碍,药物治疗只能暂时缓解PSTD患者症状,寻找有效的心理治疗方法,一直是ICU转出患者过渡期护理关注的焦点[12,13]。

接纳与承诺疗法以功能性语境主义为哲学背景,将心理事件视为个体与情境之间的互动,强调目标取向的有效性和实用性,并将价值观视为评判有效的唯一标准[14]。接纳与承诺疗法以关系框架理论为基础,认同“相互推衍性”、“联合推衍性”、“刺激中转变”的语言和认知的功能性语境模式[15,16]。以心理僵化为统领,将接纳、认知解离等构建为一个六边形心理病理模型,旨在摆脱心理僵化、减少经验性回避、提高心理灵活性,明确价值观,调整行动实现近期或远期目标[17,18]。接纳与承诺疗法认为,PSTD与个体不愿意接受与体验内心真实感受有关,如回避、警觉、体验等是PSTD的核心症状,干预的关键在于减少经验性回避,明确价值观,增加情感投入,实现目标价值[19]。相关研究表明,接纳与承诺疗法能缓解癌症幸存患者抑郁症状[20]、焦虑障碍患者焦虑症状[21]。本研究在ICU转出患者常规护理的基础上,通过组建接纳与承诺疗法小组,围绕ICU转出患者PTSD、PTG,制定接纳与承诺疗法方案,根据ICU转出前后时间节点,实施4～5次接纳与承诺疗法。结果表明,观察组患者回避/麻木、高警觉、再体验、PSTD总分均低于对照组,说明接纳与承诺疗法能够缓解ICU转出患者PSTD水平。

PTG也称应激相关性成长,是指个体从创伤事件中获取的正性心理变化[22]。ICU转出患者PTG与依恋回避、侵入性反刍呈负相关性,且促进ICU转出患者PTG是一个痛苦且长期的过程[23,24]。接纳的目的在于正视ICU转出前后自身内在体验的发生,将其作为一个客体容许其存在。认知解离目的在于将PSTD表现视为单纯的语言和文字,降解对其相信与笃定程度,保持与PSTD症状表面的距离。有意识地体验ICU转出前后环境变化及心理活动,增强其适应心理与行为的灵活性[25]。觉察自我可使ICU转出患者更加关注当下自身真实体验,完成对自我评价的解离。澄清价值观能够指导ICU转出患者行为取向,承诺做出行为改变能够实现基于价值的生活[26]。一项纳入13篇文献、包括1061例乳腺癌患者的Meta分析表明,接纳与承诺疗法能够提高乳腺癌患者心理灵活性,促进创伤后成长[27]。本研究中观察组个人力量、人际关系、新可能性、精神变化、PTG总分高于对照组,这也是其重返ICU率2.33%低于对照组13.95%的主要原因。

综上,接纳与承诺疗法有助于缓解ICU转出患者PSTD水平,促进其创伤后成长,预防重返ICU事件发生。需要指出的是,本研究尚未对ICU转出前后4次接纳与承诺疗法内容与方式进行分解,同时也缺乏对不同个体特征ICU转出患者的比较研究,这均需要后续研究不断完善。