新安医家汪机《石山医案》辨治泄泻特色探析*

赵雅妮,周骏,付姝菲

天津中医药大学,天津 301617

汪机,字省之,号石山居士,临证治疗泄泻时宗朱丹溪“补阴”、李杲“补气”之思想[1],尊古而不泥古,认为“补阴固为补营”“补气亦为补营”,注重人参、黄芪两味药的运用,强调“培元固本”之治法[2]。《石山医案》是对汪机临证经验及学术理论的总结,共收录医案128例,为后人的研究留下了宝贵的资料。本文以《石山医案》[3]中治疗泄泻医案为研究对象,探析新安医家汪机对泄泻的辨治特色,为临床泄泻辨治提供借鉴。

泄泻是以便次增多、便质稀薄或完谷不化,甚则泻下呈水样为特征的病证[4]。《黄帝内经》中对其病因病机做了详细的解释,如“春伤于风,夏生飧泄”“诸厥固泄,皆属于下”等,为后世医家的诊疗提供了理论基础[5]。《石山医案》中“溏泻”“频泻”“滑泄”“痛泄”“泄下”等表述,皆属本文研究范围。

1 汪机治泻特色

1.1 胃气伤于药者,法当从补《素问·玉机真脏论》[6]云:“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”可见,胃气对于人体的重要性。胃喜润恶燥,易为药物所伤,过于苦寒、过于消导或过于香燥,皆会损伤胃气[7]。汪机通过对患者素体状况及前医诊治的方药分析,准确判断疾病的变化,提出胃气伤于药者,法当从补[8]。本文摘取《石山医案》中3则因药物误用损伤胃气而致泄泻案,分析汪机的治法特色,见表1。

表1 《石山医案》中3则因药物误用损伤胃气致泄泻案

上述3则医案的患者初始症状或为实或为虚,经他医误治,胃气损伤而致泄泻。汪机处方用药,以人参用量最大,补益脾气,恢复脾升胃降之气机,再结合患者病情加减化裁。服矿石类药物寒凝气滞血瘀而致痞者,佐少量行气之品,使补而不滞;脾虚极而致子病犯母,心气虚者,少佐宁心安神之品,使心脾同治[9]。《石山医案·答提学黄公如金所患书》论述汪机诊病思想提及:“暑月多致人无气以动,怠惰嗜卧……或专主四物滋阴,加黄柏、知母、玄参、生地之属以降火。此固一说也,未免寒伤胃气,而呕泻畏食之病,莫能去矣。”强调有体倦怠惰等气虚表现者,若用四物汤加黄柏、知母等苦寒之物,恐会伤及胃气[10],与第3则医案中因他医误治而致患者出现“滑泻”“饮食不进”等胃气损伤症状相应。同时,可以看出汪机临床治疗思想之“万举万全而无一徧之害”,值得当代临床借鉴。

1.2 症脉相反者,法当审证求因临床患者病机复杂,所谓大实有羸状,至虚有盛候。汪机认为:“脉则气血之征兆,气血和则脉和,气血病则脉病,但可以知其病耳。”且凡医案皆载有脉象,可见在诊病过程中,汪机十分注重脉诊[11],并通过脉诊结合其他三诊,透过疾病的假象准确把握病机,同时判断病情的转归及预后。本文摘取《石山医案》中4则症状与脉象相反案分析汪机的治法特色,见表2。

第1则病案中患者脉微欲绝却呈“面赤,妄语,身热”的实热之象,理应泻而热减,却泻而热不减,加之“粒米不入”,此乃“三危”之证,法当不治。究其根本,病应在脾,其胃气虚无,故不食,无根之火游溢在外而上扰心神致神志不清及身热面赤,中气不固而泻,阳气宜升,断不可以清热治之,予参术补之,少佐行气之品补而不滞。患者渐有生意,此为轻者,预后良好;重者虽可有暂时病情向愈之象,其预后凶险,甚则毙命,此由治之晚也。

表2 《石山医案》中4则脉症相反案

脉诊虽为重要,但切不可作为疾病的唯一诊断标准,如第2则、第4则医案,适时应该“舍脉从症”。患者脉洪数,而脉不为汗衰、不为泻减,热亦不减者,汪机称之“病之反”[12],若以实证治之,恐适得其反,甚则致命。法当四诊合参,审证求因,判断其病之本质。

1.3 反复伤食者,法当节食静守《石山医案》载:“凡药之气皆偏,非若五谷可常食也。苟不知此,而惟药之是耽,则胃气之存者几希矣!”由此,汪机注重对患者生活习性的调理而非一味以草药治病。本文摘取《石山医案》中1则反复伤食案分析汪机的治法特色,见表3。

患者素体劳倦伤脾,脾不摄血而生呕血,当用益气健脾之药而愈。10余年后,患者伤食而病,脾失健运甚则“滑泄不止”,呈现一片虚实交杂之象。脾胃本为食伤,他医仍予其胃苓汤祛湿行气而病甚,此谓虚其虚也,邀汪机诊视,通过脉无常度诊为脾虚而当补脾,予四君子汤加减化积行气清热之品,服之即愈。而后患者又复伤食两次,予其丸药大便即泻,实乃脾气虚甚,饮食积滞看似实证,但其本为虚证,纵使“丸者缓也”[13],亦不堪陈皮、砂仁等燥湿温中行气之药,寒凉消导之药更不可用。每次病发,皆因食伤,故必以节食静守,以杜病源,恢复胃气,五脏皆受气于脾,脾运而化生水谷精微营养五脏,病乃愈。

1.4 舍时从症,治病求本中医诊病多注意季节气候的变化,强调“必先岁气,无伐天和”[6](《素问·五常政大论》)。《石山医案》中多记述患者形体、色泽、当季时令及致病地点,可以看出汪机对“三因制宜”的重视。《素问·六元正纪大论》载:“用温远温,用热远热,用凉远凉,用寒远寒,有假者反常,反是者病,所谓时也。”指出要因时制宜,不同季节要注重不同药的运用,违反以上原则会致病[14]。但汪机在先人总结的经验基础上提出“舍时从症”的思想。本文摘取《石山医案》中1则体现汪机用药“舍时从症”思想的医案,分析其辨治特色,见表4。

表3 《石山医案》中1则反复伤食案

表4 《石山医案》中1则用药舍时从症案

11岁患儿,暑日出现“头痛、咽哑、昏昧”等似风木之症,汪机认为诸症皆因过劳伤及脾胃之土,而非肝木之风,“经谓土极似木,亢则害承乃制也”,患儿土虚极而似风木亢,实则为虚象,遂予其补气之品加熟附子。有人质疑此患者无四肢厥冷之症,且当值酷暑之时,为何用附子?汪机直接点明“舍时从症”的思想及“参芪非附子无速效”。患者脾胃极虚,用熟附子温脾阳,同时配合人参、白术、黄芪补中益气,虽为暑月,但治则治法不应完全为时令所囿[15]。由此,汪机强调在治疗用药上不可拘泥于季节或患者表象,要抓住本质,辨证施治。

2 汪机治泄泻的用药特色

2.1 察病之源,慎选剂型《本草经集注》载:“疾有宜服丸者,宜服散者,宜服汤者,宜服酒者,宜服膏煎者,亦兼参用,察病之源,以为其制耳。”[16]可见,不同剂型有不同的适应证,要根据患者疾病的特点而用药。汪机擅“察病之源”,准确把握剂型的选择。故本文摘取《石山医案》中2则体现汪机慎选剂型的代表性医案,总结其用药特色,见表5。

临床上汤剂的运用十分广泛,沈括在《苏沈良方》[17]中提出:“汤散丸各有所宜。古方用汤最多,用丸散者殊少。”但汤剂并不适宜所有体质的人服用,如第1则医案妇人生产时,过于用力耗气,气血骤虚,产后常见“多虚多瘀”的体质[18],医者用五苓散和平胃散汤剂祛湿止泻,却忽视了患者素体处于气血两虚的状态,且产中劳力,脾胃为痛所伤。汪机认为“若用汤药,愈滋胃湿”,故予参苓白术散,煎姜枣汤调服。清代医家俞震在《古今医案按》[19]中评价汪机此案:“然处方平淡,不过以散换汤之巧,亦即效者。”同时也体现汪机以补脾为主的临证思想。

相同药物制成不同剂型,药效发挥可能大相径庭。人参、白术本为大补脾气之品,做成膏剂予脾胃本虚之人服用,恐滋腻碍胃,虚不受补,使气补而不行反致痞闷。汪机认为“膏则稠粘,难以行散”,故于补气之品中少佐枳实、陈皮以行气,煎服汤剂,患者诸症皆减。可见,欲求良效,剂型与方药选择同等重要。

表5 《石山医案》中2则慎选剂型案

2.2 病由脾胃,甘温与之《石山医案·附录》载:“是以诸病亦多生于脾胃。”可见汪机对于脾胃辨治的重视。泄泻的病机有虚有实,但病位主要在脾,李中梓《医宗必读·泄泻》中有“无湿不成泻”[20]之说,湿浊多困脾土而使脾气失运,食伤亦可成泻,劳倦或久病致脾气虚而中气不固,误用药物损伤胃气而胃失和降,亦可影响脾的运化功能,水谷运化失常而生泄泻。脾与胃同为气血生化之源,后天之本,位于中焦主导一身气机升降,脾的运化需要阳气的温煦,故多用甘温之药,首先恢复中气斡旋之力,再论他证治疗,若中气不畅,何谈药达病所[21-22]?

《素问·阴阳应象大论》曰:“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。”根据文中所列病案可见,汪机对泄泻的辨证施治常以人参、黄芪、白术等甘温之药,甘味药具有补益和中的作用,同时温性多缓,适宜患者久病或重病伤及脾胃,不堪药力者[23-24]。《灵枢·营卫生会》曰:“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫。”[25]可见营卫之气皆源于脾胃所化生的水谷精微。汪机在丹溪“人身之虚,皆阴虚也”“阳常有余而阴常不足”理论[26]的基础上,认为“补气亦补营之气,补营之气,即补营也”[27-28],故常用人参、黄芪培补脾胃元气。《石山医案·营卫论》曰:“参芪味甘,甘能生血,非补阴而何?”“参芪不惟补阳而亦补阴”,参芪同为甘温之药,温可补阳,甘亦可用以补血,精血同源,此乃“培元固本”的思想[29-30],汪机亦用于治泻之中。

3 结语

汪机治疗泄泻遵李东垣、朱丹溪之法,重视甘温之药的运用,发展了“调补脾胃,培元固本”的思想。对于药物误用损伤胃气而致泄泻者,法当以人参、黄芪大补脾胃之气;对于症状与脉象相反者,当四诊合参,审证求因;对于反复因食而伤者,不拘泥于药物治疗,节食静守以恢复胃气。汪机极其重视患者形色及发病时令,但不为因时制宜所囿,提出“舍时从症”以图治病求本。汪机用药注重剂型选择,选方用药严谨,辨治泄泻常以人参、黄芪、白术等甘温之药,少佐行气之品补中寓行,使补而不滞。本研究重在分析医家的治法及学术思想,对于方药数据量化分析尚显不足,还需进一步深入研究。