《伤寒论》身重病因病机*

张元熙

天津中医药大学,天津 300193

身重指全身或者四肢沉重不适,甚则抬举不便,转侧不利,难以自主的一种症状,后世医家多认为其病因病机与湿邪相关,如湿著肌表、风水相搏、阳虚水泛等。笔者归纳了《伤寒杂病论》有关条文,认为其病因病机与湿、寒、热、虚均相关,浅析如下。

1 风寒外束,阳气闭塞

《伤寒论》第39条言:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。”条文一开始便言此为太阳伤寒证,根据上一条文推测此处亦有发热恶寒,不汗出而烦躁的大青龙汤证症状。大青龙汤证病机为外有风寒,内兼郁热。刘松林[1]认为,大青龙汤中麻黄用至六两,为麻黄汤中麻黄用量的两倍,其意为增强外散之力。因此,此处之身重应为风寒外束,阳气闭塞所致。寒性收引,表闭不开,阳郁不伸,四肢经脉失养,则发为身重。“乍有轻时”可以解释为因正邪交争之势彼此消长,所以身重呈现出时轻时重的特点。成无己曰:“此伤寒见风脉也,伤寒者身疼,此以风胜,故身不疼,中风者身重,此以兼风,故乍有轻时。”指出身重为外邪袭表所致。《伤寒论讲义》[2]认为,此处之身重乃是汗不得出,寒邪郁滞,水湿泛溢肌肤所致,且伴有表实内热之象;胡希恕先生认为,大青龙汤是麻黄汤和越婢汤的合方,麻黄汤发汗解表,越婢汤清热治水气,同样将身重归因于经络被湿邪所困[3];陈治恒[4]认为,此处之身重为化热和气滞所致,在表之寒邪有郁而化热的倾向,故见“乍有轻时”,气滞致全身气机不畅,阻滞阳气和津液运行,故见身重。

2 里热炽盛,伤津耗气

《伤寒论》对于热盛伤津所致身重共有4条论述,分别为第6条、第208条、第219条和第221条。《伤寒论》第6条所述为太阳温病:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病……风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多睡眠,鼻息必鼾,语言难出……”太阳温病属广义伤寒范畴,若误用辛温发汗之法治疗,则伤津耗气,使宗筋失润,导致身重。也有医家认为,本条所言之身重为风热伤及在表之卫气,腠理、卫气开泄所致[5]。《灵枢·本脏》曰:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也[6]。”卫气不能发挥其濡养肌肤的作用,故可见身体沉重。

《伤寒论》第208条言:“阳明病脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重…… 大承气汤主之”。汗出不恶寒提示邪气已由太阳经传至阳明经,阳明经实热炽盛,热与腑中燥屎相结,腑气不通,气机壅滞,治疗选用大承气汤。正如唐宗海在《伤寒论浅注补正》中所言:“阳明主肌肉,邪在表阳则身轻,易于转侧,若入于里阴,其身必重。”[7]其中的“表阳”指阳明经,“里阴”指阳明腑。如果病邪在阳明经表则身不重,若邪气入里,结于胃腑,胃腑积滞,腑气不通,清阳不升,浊阴不降,同时阳明里热炽盛,伤津耗气,导致周身经脉失于濡养则身重。大承气汤由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成,大黄苦寒,泻热通便,芒硝咸寒,润燥软坚,枳实辛微寒,理气消痞,厚朴苦辛,顺气除满,四药相伍,破实攻满,邪气祛则周身经脉气血恢复运行,身重自除。

《伤寒论》第219条云:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。”此条论述了三阳合病,阳明气分热盛,胃气不畅,故见腹满,因热扰胃气,胃之窍开于口,胃热熏蒸,故见口不仁,手足阳明经均循于面部,胃浊上泛,故见面垢,阳明热盛扰神,膀胱失约,见谵语、遗尿,用白虎汤清阳明之热。方中辛甘大寒之石膏配辛苦寒滑之知母,内清阳明之热,外退肌肤之热,粳米,炙甘草益气和中,以免寒凉太过。阳明为五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关,如果热入阳明,使津液耗伤,宗筋失润,经脉失养,可见身重。

《伤寒论》第221条言:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。”阳明病本以脉大为主脉,条文中的脉象为浮而紧,此为阳明脉象之变例,最易误治,脉紧说明阳明里热亢盛,正邪相搏,脉浮说明阳明经证尚有邪气留滞,为经腑同病。柯韵伯在《伤寒来苏集》中言:“盖阳明初病,不全在表,不全在里,诸症皆在里之半表间。”[8]临床诊断时应参合其证候,不可妄下定论。阳明病热邪内壅,肺气上逆,故见腹满而喘,热盛耗气伤津,经脉失养,故见身重。

3 气机郁滞,枢机不利

《伤寒论》第107条言:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此处所言之身重,为少阳枢机不利,气机失于条达,运行不畅,经脉失养所致。方中柴胡和解少阳,助正祛邪,龙骨、牡蛎重镇安神,大黄泻热以止谵语,铅丹祛痰以止烦惊,茯苓通阳以利小便,诸药合用,疏通三焦气机,并用桂枝佐柴胡驱阳达表,表解则身重除。柴胡加龙骨牡蛎汤中不仅有和解少阳的小柴胡汤,还有外疏郁阳的桂枝和内泻热邪的大黄,以方测证,可知本证为三阳经气不利,阳郁不达而致一身尽重。

4 水湿不化,阻滞经络

湿邪为患是身重最常见的病机,湿为阴邪,其性黏滞重浊,由湿邪所致的身重,还须辨清虚实。关于虚证身重,《伤寒论》第316条言:“少阴病……小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气……真武汤主之。”少阴病肾阳虚损,水湿不化,浸于四肢,导致四肢沉重疼痛,同时肾阳虚气化不利,故兼有小便不利,此为身重之虚证。真武汤中附子壮肾阳,使水有所主,白术健脾燥湿,使水有所制,生姜宣散,佐附子助阳,茯苓渗湿,佐白术健脾,芍药利小便,活血脉,同时可制附子刚燥之性,诸药合用,共奏温阳利水之效。

5 阳气受损,经脉不温

《素问·生气通天论》云:“凡阴阳之要,阳密乃固。”阳气充足,密不外越[9],若经脉失阳气之温养,则发为身体沉重之症。

《伤寒论》第116条所言为火逆证:“微数之脉,慎不可灸……因火而盛,病从腰以下必重而痹,名火逆也……”艾灸可温阳补虚,防病保健,但误用灸法会损伤阳气。《圣济总录》言养生之道应“适平而止,不可太过”[10]。表邪不解误用灸法,表闭阳郁,火性炎上,上实下虚,故见下肢沉重麻木。正如成无己在《注解伤寒论》中所言:“身半以上,同天之阳,半身以下,同地之阴,火性炎上,则腰以下阴气独治。”[11]本条所述之痹证虽为火邪所致,但治疗上与单纯的热盛伤阴证不同,若其人阳气较盛,只是一时分布不均,待分布均匀时,即可汗出而愈。若阳气较弱,不能自行恢复,应用肉桂、附子等温通下焦阳气,龙骨、牡蛎等潜镇在上之浮阳[6]。

《伤寒论》第49条言:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。”患者脉浮数,本应发汗解表,若医者误辨为实热在里而用下法,只会徒伤阳气,清阳不能温养四肢,经脉失养,可见身体困重,阳虚则心神不安,可见心悸[2]。对于此类身重,治疗当以补益扶正为主,如刘渡舟在《伤寒论讲解》中说:“有人主张用小建中汤和其津液,也有人主张用补中益气汤,皆可行”[12]。也有医家认为,此处之身重是因为津液不足,法当益气生津,同样可以用补中益气汤和小建中汤治疗[11]。

6 精气亏虚,脉虚络瘀

《伤寒论》第392条言:“伤寒,阴阳易之为病。其人身体重,少气,少腹里急,或引阴中拘挛,热上冲胸,头重不欲举,眼中生花,膝胫拘急者,烧裩散主之。”“阴阳易”是指因房事染邪毒所致的病证,男传女为“阳易”,女传男为“阴易”。伤寒病后,人体阳气尚未恢复,本应静养调摄,但犯房事,耗伤精气。方有执在《伤寒论条辨》中云:“身体重,少气,真元亏竭而困倦。”[13]此处之身重,可责之于精气亏虚,四肢失于濡养,形气两伤,阴液受损,兼见少腹里急,或阴中拘挛;伤寒初愈,余热尚存则热上冲胸。对于阴阳易的治疗,原文中所言的治疗方法是以“以烧裩散主之”。部分医家对此并不认同,认为其为一种精神疗法,患者本就处于气血恢复阶段,精神得以慰藉后,病情好转[14]。根据阴阳易病机,伤寒后正气亏虚,行房事后则肾精更不足,治疗应以扶正为主,韩贵周[15]用阴阳易里汤(人参、附子、麦冬、桂枝、白芍、茯苓、泽泻、猪苓)和阴阳易表汤(桂枝、白芍、生姜、柴胡、黄芩、党参、葛根、麻黄、附子、细辛、甘草、大枣)治疗,取得显著疗效。阴阳易表汤用麻黄、桂枝、生姜解表散寒,党参、甘草、大枣顾护胃气;阴阳易里汤用人参、附子温阳补气,麦冬滋阴生津,同时加入桂枝、芍药调和营卫,茯苓、泽泻、猪苓利水渗湿,使邪有出路[16]。

综上所述,身重病机可归纳为六类:风寒外束,里热炽盛,气机郁滞,水湿不化,阳气受损,精气亏虚,最后转归均为经脉受邪,失于濡养。因此,笔者认为身重核心病机为经脉失养,病机转归示意图,见图1。

图1 身重病机转归示意图

7 小结

风寒外束,阳气闭塞,寒性收引,表闭不开,阳郁不伸,四肢经脉失养,则发为身重,用大青龙汤解表清热;阳明里热炽盛,伤津耗气,周身经脉失于濡养则身重,用大承气汤破实攻满,或用白虎汤清阳明之热;少阳枢机不利,气机失于条达,运行不畅,经脉失养,发为身重,用柴胡加龙骨牡蛎汤疏通三焦气机,驱阳达表;少阴病肾阳虚损,水湿不化,浸于四肢,导致四肢沉重疼痛,用真武汤温阳利水;表邪不解误用灸法,表闭阳郁,火性炎上,上实下虚,故见下肢沉重麻木,用肉桂、附子等温通下焦阳气,龙骨、牡蛎等潜镇在上之浮阳,表邪不解误用下法,阳气受损,经脉失养,可见身体困重,治疗当以补益扶正为主,方用小建中汤或补中益气汤;伤寒后正气亏虚,行房事更耗伤精气,四肢失于濡养,形气两伤,故身重,治疗应以扶正为主,方用烧裩散。