丹参饮合真武汤加减治疗慢性心力衰竭临床研究*

董进军,王希山,李妍蓉,商李超

上海市奉贤区中医医院,上海 201499

心力衰竭是由各种心脏疾病引起心肌组织(尤其是心腔脏器)功能障碍的一组临床综合征,临床表现多样,主要包括呼吸困难、乏力、高血压、心律失常和心功能异常等[1-2],更有严重者可能会出现下肢水肿、心脏超声改变等情况[3]。虽然利尿剂、强心药和血管扩张剂在缓解症状方面有一定效果,但临床病死率仍然居高不下。此外,长期使用上述药物,患者肝、肾功能也会出现损伤。慢性心力衰竭属中医学“喘咳”“心水”等范畴。慢性心力衰竭的治疗不应局限于改善症状,还需侧重于抑制心室重塑和改善长期预后[4]。慢性心力衰竭的基本病机是阳气不足、血瘀和水滞,脏腑功能失调则致血脉受阻、瘀血、水湿停于内,而表现出一系列阳虚水泛证。张仲景所创真武汤是湿阳利水的经典方剂,以附子为主药,补肾助阳气化,温脾运水利湿。笔者采用真武汤联合丹参饮治疗慢性心力衰竭,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取上海市奉贤区中医医院2020年9月至2021年9月收治的96例慢性心力衰竭患者,采用随机数字表法分为观察组与对照组,每组各48例。观察组男29例,女19例;年龄42～72(58.35±3.72)岁;病程(4.36±0.85)年;合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)22例,高血压13例,扩张型心肌病4例。对照组男27例,女21例;年龄41～74(57.83±3.68)岁;病程(4.42±0.94)年;合并冠心病20例,高血压15例,扩张型心肌病5例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[5]中心力衰竭的诊断标准:(1)有冠心病、高血压病、风湿性心脏病等基础心血管疾病的病史;(2)患者在休息或者运动时会出现呼吸困难、乏力、下肢水肿等症状;(3)查体时发现患者有肺部啰音、胸腔积液、外周水肿、奔马律、心脏杂音等表现;(4)利钠肽水平升高、左心室肥厚或左心房扩大;(5)心脏舒张功能异常。

1.2.2 中医诊断标准参照参考文献[6]自拟诊断标准。主症:心悸气喘不得卧、畏寒肢冷;次症:面色少华、咳吐泡沫样痰。

1.3 病例纳入标准(1)符合上述诊断标准;(2)心功能分级Ⅱ～Ⅲ级者;(3)年龄18～80岁;(4)患者均已知情并自愿签署知情同意书。

1.4 病例排除标准(1)合并精神疾病;(2)对研究中的药物成分过敏者;(3)合并急性心肌炎、急性心肌梗死者、急性心力衰竭、急性冠脉综合征、血液系统疾病者;(4)哺乳期或妊娠期妇女。

1.5 治疗方法两组患者均给予限钠、限水、低脂饮食、戒烟等生活习惯监督指导。对照组给予培哚普利叔丁胺片[施维雅(天津)制药有限公司,批号:国药准字H20034053]治疗,每次2 mg,每天1次,口服;美托洛尔缓释片(阿斯利康制药有限公司,批号:国药准字J20150044),每次23.75 mg,每天1次,口服;螺内酯(杭州民生药业有限公司,批号:国药准字H33020070),每次20 mg,每天1次,口服。4周为1个疗程,共治疗2个疗程。

观察组给予丹参饮合真武汤,具体药物组成:丹参20 g,茯苓15 g,赤芍12 g,白术12 g,檀香10 g,砂仁10 g,附子10 g,生姜10 g。痰浊甚者加瓜蒌 15 g,薤白12 g,陈皮12 g,半夏12 g;气虚甚者加黄芪12 g,党参12 g;血瘀甚者加川芎12 g,三七3 g;水饮甚者加泽泻15 g,葶苈子12 g,车前子30 g,大腹皮12 g;阳虚甚者加桂枝10 g,淫羊藿12 g;阴虚甚者加太子参12 g,麦冬12 g。每日1剂,水煎 300 mL,早晚分服。以4周为1个疗程,共治疗2个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 心功能指标比较两组患者治疗前后心功能指标变化情况,主要包括:血浆N-末端原脑利钠肽(N-terminal-proB-ttype natriuretic peptide,NT-proBNP)、心肌营养素-1(cardiotrophin-1,CT-1)、可溶性细胞间黏附分子-1(soluble intercellular adhesion molecule-1,sICAM-1)、心输出量(cardiac output,CO)、每搏量(stroke volume,SV)、左心室射血分数(leftventricula rejection fraction,LVEF)、左心室舒张峰值血流速度E峰与A峰的比值(E/A)[7]。

1.6.2 中医证候积分采用定量积分法计算两组患者治疗前后中医证候积分[8],每项满分为6分,主要包括胸闷、气喘、心悸、咳嗽、水肿等证候,按照无、轻度、中度、重度分别计0分、2分、4分、6分,积分越高表明患者症状越严重。

1.6.3 生活质量比较两组患者治疗前后明尼苏达心力衰竭生活质量量表(minnesota heart failure quality of life scale,MLHFQ)评分及6 min 步行试验(6-minute walk test,6MWT)变化情况。

1.6.4 不良反应发生率记录两组患者不良反应发生情况,主要包括恶心呕吐、低血压、头晕等。

1.7 疗效判定标准显效:治疗后中医证候积分减少率≥70%;有效:治疗后中医证候积分减少率为50%～<70%;无效:治疗后中医证候积分减少率<50%。

有效率=(显效+有效)/n×100%

2 结果

2.1 两组慢性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较两组患者治疗后NT-proBNP、CT-1、sICAM-1低于本组治疗前,CO、SV、LVEF、E/A高于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组慢性心力衰竭患者治疗前后心功能指标比较

2.2 两组慢性心力衰竭患者临床疗效比较观察组有效率为93.75%,对照组有效率为79.17,两组患者有效率比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 两组慢性心力衰竭患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗后胸闷、气喘、心悸、咳嗽、水肿的中医证候评分均低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05),见表3。

表2 两组慢性心力衰竭患者 临床疗效比较 例(%)

表3 两组慢性心力衰竭患者治疗前后中医证候积分比较 分)

2.4 两组慢性心力衰竭患者治疗前后MLHFQ评分、6MWT评分比较两组患者治疗后MLHFQ评分低于本组治疗前,6MWT高于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组慢性心力衰竭患者治疗前后 MLHFQ评分、6MWT比较

2.5 两组慢性心力衰竭患者不良反应发生率比较观察组不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组慢性心力衰竭患者 不良反应发生率比较 例(%)

3 讨论

慢性心力衰竭的发生机制较为复杂,主要为心脏结构发生异常,继而引发心脏泵血功能下降,心脏射血充盈能力受损[9-10]。慢性心力衰竭为典型的本虚标实之证,阳气亏虚为本,血瘀水停为标,治疗应以活血、益气、利水为主[11]。

真武汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》,具有温阳利水之功效,主治阳虚水泛型头晕、心悸、水肿等症。方中以附子为君药,行温肾助阳、化气行水之功;白术、茯苓为臣药,行健脾益气、利水渗湿之效,使水邪下出有路;生姜助附子温阳化气、行水之余,同时也协白术、茯苓健脾化湿;佐以白芍酸甘收敛、缓急止痛、解痉利尿,与附子、生姜同伍,防大辛大热伤阴之弊[12-16]。

丹参饮出自《时方歌括》,临床主要用以治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肺源性心脏病、偏头痛等疾病。方中重用丹参以活血通心包络,同时佐以川芎、三七、檀香加强活血之效,行化瘀通脉、行气止痛之功。现代药理学研究表明,丹参、川芎、檀香均具有加强心肌收缩的作用,也可减轻心肌耗氧负荷,扩张冠状脉及增加冠状脉血流量,减少血管张力,改善血液微循环,降低血小板聚集及黏附,有效预防心肌损害[17-20]。

真武汤合丹参饮由丹参、茯苓、赤芍、白术、檀香、砂仁、附子、生姜等药物组成。丹参与茯苓配伍,具有活血化瘀、凉血清心、养血安神等功效;丹参善通血脉祛瘀止痛,专入血分,内致脏腑而化瘀滞,外利关节而通脉络,与赤芍同方配伍,相须为用,可共奏活血通经、祛瘀止痛之效;檀香、砂仁为芳香之品,归脾经,能够理气行气,与方中活血化瘀之品配伍,以气行而促血行,加强活血祛瘀功效,“理气”与“活血”并行,达到气血同治的作用[21-22];白术利尿消肿、燥湿健脾之功效;附子作为一味强心要药,而丹参有能够入心包络破瘀滞、通经脉,两药配伍能够直入心包络,以助心阳、破瘀活血[23]。

本研究结果显示,两组患者治疗后NT-proBNP、CT-1、sICAM-1低于本组治疗前,CO、SV、LVEF、E/A高于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组有效率为93.75%,对照组有效率为79.17%,两组患者有效率比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者治疗后胸闷、气喘、心悸、咳嗽、水肿的中医证候评分均低于本组治疗前,且治疗后观察组低于对照组(P<0.05)。两组患者治疗后MLHFQ评分低于本组治疗前,6MWT评分高于本组治疗前,且治疗后组间比较,差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组不良反应发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。由此可见,真武汤合丹参饮加减治疗慢性心力衰竭,通过改善心功能指标及临床症状,进而提高患者生活质量。刘慧丹等[24]研究发现,真武汤能改善腹主动脉结扎心力衰竭模型大鼠心室重构,显著降低心力衰竭大鼠BNP水平,下调galectin-3和HSP70的表达。唐明明等[25]采用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减治疗冠心病,结果显示,两组患者治疗后肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白、脑钠肽较治疗前改善较为明显。王新斌等[26]将110例慢性心力衰竭患者分为对照组和治疗组,分别采用西医常规治疗及丹参饮合真武汤加减,结果表明,丹参饮合真武汤加减联合西医常规治疗慢性心力衰竭,可有效改善患者的心功能,增加患者的活动耐力,提高患者的生活质量及临床疗效,与本研究结论相符。

综上,丹参饮合真武汤能有效提高慢性心力衰竭患者的临床疗效,改善心功能水平,提高患者生活质量。