黄龙汤联合早期肠内营养对急性胃肠损伤患者肠黏膜屏障功能及营养指标的影响*

张莹莹,郑明明

开封市中医院,河南 开封 475000

急性胃肠损伤是脓毒症较为常见的并发症,脓毒症是一类重症全身感染性疾病,发病较快,在多种病原体的影响下分泌大量炎症因子,累及受刺激的胃肠道而导致急性胃肠损伤。由于腹腔是一个密闭空间,患者发生急性胃肠损伤后,肠道积气可导致腹腔内压上升,腹内压通过膈肌上升至胸腔导致胸腔压力增高,心脏活动受到限制,最终引发不良预后。因此,积极治疗胃肠损伤对降低危重患者的病死率和改善患者预后具有重要意义。临床针对急性胃肠损伤除基础对症治疗外,早期合理的肠内营养方案已被证实对于调节患者肝功能和改善胃肠道功能具有明确疗效[1-3]。黄龙汤出自《伤寒六书》,最早用于治疗阳明腑实、气血不足之证,基于急性胃肠损伤患者气血亏虚、脏腑功能失调、阴阳气血失衡的基本病机,黄龙汤也被应用于急性胃肠损伤,对于调节患者胃肠道功能具有一定的疗效[4-5]。笔者采用黄龙汤联合早期肠内营养治疗急性胃肠损伤,观察其对患者肠黏膜屏障功能及预后的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料84例急性胃肠损伤患者均于2020年1月至2021年6月就诊于开封市中医院,按照随机数字表法分为对照组和观察组,每组各42例。观察组男23例,女19例;年龄(54.29±8.66)岁;病程(3.41±0.73)年。对照组男22例,女20例;年龄(55.51±8.34)岁;病程(3.59±0.80)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经开封市中医院医学伦理委员会审查通过(伦理审批号:20200112)。

1.2 诊断标准符合2012年欧洲危重病学会发布的急性胃肠损伤共识诊断标准[6]。

1.3 病例纳入标准(1)符合脓毒症急性胃肠损伤诊断标准患者;(2)年龄15～65周岁;(3)患者知情同意,志愿受试。

1.4 病例排除标准(1)合并其他胃肠道疾病,例如肠梗阻、肠穿孔、结直肠癌等;(2)有严重其他器质性疾病者,例如心脑血管疾病、肝肾功能障碍等;(3)妊娠期或哺乳期女性;(4)既往有明确的中药过敏史不能参与本次研究的患者。

1.5 治疗方法对照组入院后均积极治疗原发病并行胃肠功能相关治疗,应激期内静脉注射奥美拉唑注射液(沈阳光大制药有限公司,批号:国药准字H20056134,规格:40 mg)40 mg,每8 h给药1次,应激期过后停止使用;同时采取早期肠内营养方案,于术后24～48 h内经输注泵向胃管泵入免疫调节型肠内营养制剂(费森尤斯卡比华瑞制药有限公司,批号:国药准字H20040723),目标剂量为20～25 mL·kg-1,初始泵注速率20 mL·h-1,后续可调节至20～40 mL·h-1,其中营养液采用加温器保温以维持30～40 ℃,防治过冷或过热对胃肠道产生刺激,营养液泵入期间略微抬高患者床头避免反流,结束后采用温水清洗管腔并检查是否有潴留情况。

观察组在对照组治疗的基础上加用黄龙汤,药物组成:大黄9 g,当归9 g,人参6 g,芒硝12 g,生姜6 g,枳实6 g,大枣6 g,桔梗3 g,厚朴3 g,甘草3 g。由开封市中医院中药房代煎,采用鼻饲管喂养,每日1剂,每剂100 mL,早晚分次服用,连续治疗10 d。

1.6 观察指标

1.6.1 胃肠道黏膜功能抽取两组患者治疗前后空腹静脉血并行血清分离,采用高效液相色谱-串联质谱法测定血清瓜氨酸含量,采用动态浊毒法测定血清内毒素含量,采用酶联免疫吸附法测定血清肠型脂肪酸结合蛋白(intestinal fatty acid binding protein,I-FABP)含量。

1.6.2 免疫学指标采用流式细胞仪检测两组患者治疗前后T淋巴细胞亚群,包括CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+比值。

1.6.3 营养指标检测两组患者治疗前后营养指标,包括体质量指数(body mass index,BMI)、血清白蛋白(albumin,ALB)、总蛋白(total protein,PA)、血红蛋白(haemoglobin,Hb)含量。

1.6.4 胃肠道耐受情况观察两组患者胃潴留、返流误吸、腹胀、腹泻、恶心呕吐等胃肠道耐受情况。

1.6.5 预后情况比较两组患者的预后情况,包括恢复良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存和死亡,计算预后良好率。预后良好包含恢复良好和轻度残疾。

2 结果

2.1 两组急性胃肠道损伤患者治疗前后胃肠道黏膜功能比较两组患者治疗后血清瓜氨酸含量高于本组治疗前,血清内毒素和I-FABP含量均低于本组治疗前,治疗后组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组急性胃肠道损伤患者治疗前后 胃肠道黏膜功能比较

2.2 两组急性胃肠道损伤患者治疗前后T淋巴细胞水平比较两组患者治疗后CD4+及CD4+/CD8+均高于本组治疗前,CD8+低于本组治疗前,治疗后组间比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组急性胃肠道损伤患者治疗前后 T淋巴细胞水平比较

2.3 两组急性胃肠道损伤患者治疗前后营养指标比较两组患者治疗后血清ALB、PA、Hb含量均高于本组治疗前,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组急性胃肠道损伤患者治疗前后营养指标比较

2.4 两组急性胃肠道损伤患者胃肠道耐受情况比较观察组胃肠道不耐受症状发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组急性胃肠道损伤患者胃肠道 耐受情况比较 例

2.5 两组急性胃肠道损伤患者预后情况比较观察组恢复良好率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组急性胃肠道损伤患者 预后情况比较 例(%)

3 讨论

急性肠胃损伤主要由脓毒症病情加重并发而来,脓毒症是一类体内高度活化的B细胞、T细胞以及中性粒细胞分泌大量分泌炎症因子的急性重症感染性疾病,导致炎症瀑布级联化效应,感染、创伤等多重因素导致胃肠黏膜屏障受到不同程度的损伤,细菌或内毒素发生移位,从而导致胃肠功能障碍[7]。正常生理状态下,肠黏膜屏障可隔离机体内环境和肠腔内物质,以防止致病病菌侵入黏膜基底层,也可调节水电解质平衡继而维持机体内环境平衡,其包含肠上皮细胞层、黏液层、肠道微生态、内神经系统、免疫屏障等多重结构。营养不良是急性肠胃损伤患者中最普遍的现象,机体在病重情况下代谢功能紊乱,分解代谢明显大于合成代谢,机体可产生大量的能量消耗,同时血流动力学不稳定,进而影响水电解质平衡。因此,早期肠内营养是目前广泛认为的首选营养方式,原因在于肠内营养可促进血液循环,减少肠黏膜坏死并修复黏膜结构完整性,降低肠源性感染,同时促进胃肠激素释放,保证基本生理和代谢需求[8-10]。

急性胃肠损伤属中医学“痞满”“腹痛”“腹胀”等范畴。《灵枢·五味》曰:“水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃。”《素问·逆调论》提到:“胃者六腑之海,其气下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。”指出了胃肠损伤与脏腑失调有关[11-14]。中医认为,脾气失调则气机升降失司,脾胃不能升清降浊,精微不能上升,糟粕不能下降,气机逆乱,阴阳失衡,导致气血不足、脏腑失调,加重全身症状。此外,六腑受盛化物,基于“六腑以通为用”的理论可有效通腑泄实、补益气血,对于气血亏虚、脏腑失调具有一定的疗效。黄龙汤出自《伤寒六书》,方中大黄、芒硝、枳实、厚朴荡涤胃肠实热,急下存阴;人参、当归补益气血,扶正以祛邪,使攻下而不伤正;桔梗开宣肺气而通大肠;生姜醒胃合中布津,大枣、甘草和胃气而兼调诸药[15-17]。全方攻补兼施,既能清胃肠热毒,又顾护脾胃之气,调补气血,使脾升胃降,促进热毒排出,又可助于恢复正气[18-21]。现代药理学研究表明,大黄素可通过抑制外周血人可溶性髓系细胞出发受体-1以及控制肝细胞和转录因子的表达以降低机体炎症反应,阻断肠道缺血再灌注损伤[22]。赵宏贤等[23]通过动物实验发现,大黄素可通过下调Caspase12蛋白以缓解内质网应激效应进而抑制胃黏膜细胞凋亡;李飞艳等[24]对胃肠损伤小鼠分别应用芒硝和炮制前后的大黄后发现,炮制后的大黄对小鼠胃残留率影响更大,具有更好的肠推进率。

瓜氨酸主要在肠上皮细胞线粒体内合成,经肾脏曲小管合成精氨酸,基本不参与蛋白质合成,当游离瓜氨酸含量上升时一般体现肠黏膜损伤。I-FABP则位于肠上皮细胞胞浆中,血液、尿液基本检测不到I-FABP,当肠黏膜损伤后细胞膜通透性增加,血液中I-FABP水平也相应升高,而内毒素是组成脂多糖的主要物质,脂多糖又为细菌细胞壁和细胞膜的重要成分,肠黏膜屏障损伤可导致肠黏膜细胞表面Tolls样受体蛋白表达低下,使脂多糖移位,加重了缺血后再灌注损伤导致的炎症反应[25-26]。本研究结果显示,治疗后观察组血清瓜氨酸含量高于对照组,内毒素和I-FABP含量低于对照组,说明黄龙汤联合早期肠内营养可有效改善急性胃肠损伤患者肠黏膜屏障功能。治疗后观察组CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组,且CD8+低于对照组,观察组血清ALB、PA、Hb含量均高于对照组,说明黄龙汤联合早期肠内营养可有效改善机体营养状态和免疫功能。此外,观察组胃肠道不耐受症状发生率明显低于对照组,恢复良好率明显高于对照组,说明黄龙汤联合早期肠内营养对改善患者预后、降低危重病的病死率具有显著疗效。

综上所述,黄龙汤联合早期肠内营养可有效改善急性胃肠损伤患者肠黏膜屏障功能,提高机体营养状态和免疫功能,减少胃肠道不耐受情况,改善患者预后。