从补肾固摄论治前列腺癌根治术后尿失禁撷粹

周波若 张 平 袁 琳△

前列腺癌是男性泌尿系最常见的恶性肿瘤之一,其发病率位居男性恶性肿瘤第二位,在2022年中国国家癌症协会发布的癌症数据统计中可见,前列腺癌的发病率及致死率呈上升趋势[1]。前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的标准方法。而术后尿失禁是最常见的并发症,极大地影响了患者术后的生存质量。西医认为,前列腺癌根治术后尿失禁的主要因素,与术前患者逼尿肌功能[2],患者的年龄,手术方式以及术中对于盆底神经、尿道括约肌的损伤相关[3]。张平教授是江苏省中医院主任中医师。从医30余年,在中西合结合治疗泌尿外科疾病方面积累了许多经验,其临床治疗前列腺癌根治术后尿失禁多有疗效。笔者有幸侍诊左右,获益良多,现将经验整理浅析如下。

1 中医病因病机分析

《黄帝内经》言:“膀胱化不利为癃,不约则为遗溺……故有小便湿而遗者,有失禁而出不自知者”。《素问·咳论》云:“膀胱咳状,咳而遗溺”。然而本病为前列腺癌根治术后尿失禁,在传统医学中并无此前先例。张平教授认为此病属于“漏尿、遗溺”等病范畴,病位虽同在膀胱,其病因则为金刃损伤膀胱,致膀胱气血不足,气化失司;患者均为老年男性,肾气亏虚,固摄无权;或忧思过甚,君火虚生,心肾不交,致津液传迭失度,故漏尿。

1.1 肾气亏虚 固摄无权肾虚不摄型患者,除了尿失禁之外,有乏力、腰膝酸软等症状。其病机为:金刃损伤气血,患者素体肾气虚弱,甚者肾阳不足,膀胱虚冷,气化失司,固摄无权。患者的脉象以细脉为主,舌象为:舌红少苔、舌红苔薄黄,或伴有齿痕。“肾主水,司气化,主固摄”,肾脏具有储藏、固摄全身精气,气化蒸腾水液、主导全身津液输布的作用。《诸病源候论》曰:“小便者,水液之余也。”尿液的生成,依赖肾脏的蒸腾气化作用,其气化所藏之精,分清泌浊,清者上升,浊者下降,化生为尿液由膀胱贮存与排泄。肾与膀胱通过经络互为表里,膀胱排泄尿液的气化作用均依赖于肾气给予原动力。故而如果肾气、肾阳虚衰,膀胱虽有气化之功能,但失去了肾气的固摄作用,会导致膀胱的气化失常。而前列腺癌患者多为老年男性,素体肾气不足,病邪入里,损耗精气,加之手术失血夺气,故肾气不足,固摄无权,致术后尿失禁。

“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。在《素问·灵兰秘典论》中提到了膀胱具有储藏尿液和气化排出尿液的功能。膀胱的气化功能,是为膀胱的开合功能,是尿液排泄的中心环节。因此任何影响膀胱气化的因素,都将导致人体的排尿功能异常。如在《圣济总录》中提到:“论曰膀胱者津液之府也,气化则能出矣,其气不足则虚,虚则寒气乘之。致津液滑利,不能制约,故其证小便利多”。李挺在《医学入门》中提到:“下虚内损,则膀胱不约,便溺自遗,或尿后余沥,皆火盛水不得宁”。《诸病源候论》《太平圣惠方·治遗尿诸方》中则提到“膀胱虚冷”,是影响膀胱失司的主要因素。张平教授认为,前列腺癌根治术可归于中医传统理论中的金刃伤。《伤科汇纂》中明确指出:“凡金刃伤,失血之症也”。术后失血,无血荣养,气血同源,气随血而失,故膀胱虚冷受损,气化失司。

1.2 君火虚生 心肾不交心肾不交型患者,在临床上多有心烦失眠、五心烦热、眩晕、耳鸣、腰膝酸软、健忘等症状。患者通常忧思过虑,心情郁郁寡欢。亦可伴有身体消瘦等症状。其病机为:肾气亏虚,忧思过重,心火亢盛,肾水不能上济心火,心肾不交致膀胱气化失司。患者其脉象以脉细或弦为主,舌象多为:舌红少苔,舌红苔薄黄,或伴有裂纹。《诸病源候论·诸淋候》写道:“膀胱与肾为表里,俱主水,水入小肠,下于胞,行于阴,为溲便”。小肠具有泌别清浊的功能,参与了水谷的运化及全身水液的输布过程。《奇效良方·遗溺失禁》亦云:“肾属水,合膀胱表里,膀胱为水之府,水注于膀胱,而泻于小肠,实相交通也”。在经络理论中心与小肠相表里,肾与膀胱相表里。心肾相交,故小肠可以泌别清浊,在肾气的蒸腾气化作用下运输尿液,储存于膀胱,膀胱在肾气的主导下气化有度,正常排尿。若心肾不交,则排尿失常。正如《寿世保元·遗溺》中言:“夫尿者,赖心肾二气之所传送,膀胱为传送之府。心肾气虚,阳气衰冷,致令膀胱传送失度,则必有遗尿失禁之患矣”。

心在五行属火,位于上焦属阳,肾在五行中属水,位于下焦属阴。正常情况下心火下交于肾,温煦肾阳,使肾水不至于过寒,肾水上济于心,抑制心火,使其不至于过旺,即水火相济,从而水液开泄正常,排尿正常。张平教授认为,前列腺癌患者,忧思过度,心情抑郁,郁而生热,心火过旺,君火虚生,导致心火亢盛,加之患者肾气亏虚,肾水不能上济心火,故心肾不交,膀胱气化失司。故前列腺癌根治术后患者,多有失眠、五心烦热等症状。

2 治法治则

基于以上理论,张平教授认为前列腺癌根治术后尿失禁患者,肾精不足固摄无权为本,金刃所伤膀胱气化失司为标,治疗时应标本兼顾。张平教授以国医大师邹燕勤教授补肾固摄法[4]为理论基础,将治疗本病分为两个证型:“肾虚不摄”以及“心肾不交”两大证型,分别在补肾固摄基础上,采用益气养血、清心宁神的治法。

2.1 肾虚不摄 补肾固摄 益气养血张平教授认为,肾气即为肾中元气,包含了元阴元阳。肾气不足,则肾阴肾阳俱损。《灵枢·终始》云:“阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者,可将以甘药,不可饮以至剂”。所以其治疗本病,以甘平之剂补益肾中元气。而脾与肾互为先后天,二者在水液代谢过程中相互协同。脾居中焦,主运化,职司升降而输布津液,固在治疗之时得兼顾脾之健运作用。因此针对此证采用补肾固摄,健脾益气的治法,张平教授以五子衍宗丸加减:枸杞子,五味子,菟丝子,覆盆子,车前子,生地黄,益智仁,酒萸肉,黄芪,麸炒白术,山药,金樱子,桑螵蛸,煅牡蛎。方中生地黄、枸杞子、益智仁、酒萸肉滋阴补肾涩精,酒萸肉肝肾同补之余能滋补肾阴、收敛精气。黄芪、麸炒白术、山药补气健脾益肾、固涩精气。其中,黄芪乃补气之最,健脾而补益肾元;山药健脾补肾、固深精气。菟丝子、金樱子、覆盆子温补肾阳、益肾固摄、缩尿止遗。其中,菟丝子既能温补肾阳,又可补益肾阴,且补脾以资化源;沙苑子补肾助阳、固肾涩精。金樱子、五味子、桑螵蛸俱能补肾固摄缩尿。车前子入肾精,清热利尿通淋,补中寓泻,补而不腻。煅牡蛎配合诸药,可加强收敛固摄之功。兼夹有湿热者,如舌苔黄腻,脉弦滑,尿痛、淋漓不尽者,可加用黄柏10 g,白茅根15 g,焦栀子12 g,黄柏、白茅根、焦栀子清热解毒,燥湿利尿,其中白茅根、黄柏入膀胱经,直达病根。

验案:赵某某,男,78岁。2022年10月13日初诊。患者前列腺癌根治术后4个月余,站立行走时尿滴沥,咳嗽、起身时加重,夜尿频多,伴尿道灼热感,反复尿路感染,时有便溏,晨起痰多,偶有眩晕,右侧肩背牵拉不适,乏力。当日尿常规:白细胞+,白细胞计数246 μl×109/L纳食一般,夜寐欠佳,舌红苔黄腻,脉弦滑。采用补肾固摄,清热利湿。处方:生地黄15 g,酒萸肉10 g,山药15 g,麸炒白术12 g,薏苡仁30 g,沙苑子10 g,金樱子10 g,黄柏10 g,白茅根15 g,焦栀子12 g,威灵仙10 g,炒白芍15 g,益智仁10 g,皂角刺10 g,炙甘草5 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。

2022年10月27日复诊:当日尿常规:白细胞+,白细胞计数64 μl×109/L,患者站立时尿滴沥较前改善,夜尿较前减少,尿道偶有不适,精力稍有改善,余症已消失。纳可,夜寐尚可,舌红苔黄腻,脉弦。原方去威灵仙、皂角刺、炒白芍、白茅根,加菟丝子10 g,升麻5 g,柏子仁10 g,煎服法同前。2022年11月10日复诊:当日尿常规正常,患者诉行走时偶有尿滴沥,起身、咳嗽时尿滴沥较前改善,夜尿仍频,原方加桑螵蛸10 g。纳可,夜寐安,舌红苔薄黄,脉弦。2022年12月8日复诊:患者诉症状好转,现咳嗽、剧烈运动时稍有尿滴沥,平时站立、行走尚能控制,夜尿2～3次。纳可,夜寐安,舌红苔薄黄,脉弦。原方去桑螵蛸、黄柏,继服巩固。

按语:患者年过七旬,肾气不足,故见乏力;加之,金刃外伤致膀胱气血不足,气血瘀滞,故患者肩背部牵拉不适;外邪入而化热,又素体肾精不足,肾气的蒸腾气化功能受损,故水行不利,湿热瘀结,小便淋漓热痛;膀胱气化失常,故尿液自遗。故本病肾气不足为本,湿热瘀结为标,为本虚标实之证。治以补肾固摄,清热利湿。方中生地、酒萸肉滋阴补肾涩精,其中酒萸肉肝肾同补之余能滋补肾阴,收敛精气;山药、沙苑子、金樱子、益智仁补肾温阳,固精缩尿,其中山药补脾养胃生津,可避免清热燥湿太过,金樱子入膀胱经,补膀胱调开阖;白术、薏苡仁健脾利湿,其中薏苡仁亦可固精止泻、解毒散结;黄柏、白茅根、焦栀子、皂角刺清热解毒,燥湿利尿,其中白茅根、黄柏入膀胱经,直达病根;炒白芍滋阴养血,威灵仙通络止痹,炙甘草调和诸药。

2.2 心肾不交 补肾固摄 清心宁神张平教授认为:前列腺癌根治术后尿失禁患者,其心肾不交证兼见心火旺、肾阴虚,故在补肾固摄基础上,加以清心宁神,方以桑螵蛸散加减。具体如下:煅龙骨,蜜远志,桑螵蛸,茯苓,生山药,当归尾,石菖蒲,生地黄,酒萸肉,菟丝子,柏子仁,益智仁,炒白芍,焦栀子,黄连。方中生地、酒萸肉滋阴补肾涩精,其中酒萸肉肝肾同补之余能滋补肾阴,收敛精气;山药、菟丝子、柏子仁、益智仁补肾温阳,固精缩尿,其中柏子仁可养血宁心,清虚火。蜜远志、石菖蒲清心凝神,交通心肾。煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸、茯苓凝心安神,煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸皆能收敛固摄,茯苓更能健脾益气。黄连、焦栀子清心除烦。当归尾、炒白芍取其养血敛阴之效。

验案:黄某某,男,67岁。2022年8月17日初诊。患者前列腺癌根治术后6月余,行走时尿滴沥,夜间尚能控制,夜尿频多,6～7次。伴五心烦热,失眠,咽干,乏力。纳可,大便调,舌红少苔伴有裂纹,脉细。采用补肾固摄,清心宁神。处方:煅龙骨10 g,蜜远志10 g,桑螵蛸10 g,煅牡蛎20 g,茯苓10 g,山药15 g,石菖蒲10 g,生地黄15 g,酒萸肉10 g,菟丝子15 g,柏子仁10 g,益智仁10 g,玄参20 g,当归尾10 g,炒白芍15 g,焦栀子15 g,黄连5 g。

2022年9月3日复诊:患者行走时尿滴沥较前好转,长时间散步后仍有滴沥,夜尿稍改善,失眠,乏力,其余症状消失。纳可,大便调,舌红苔腻伴有裂纹,脉细。原方去蜜远志、柏子仁、当归尾,加酸枣仁10 g,茯神10 g,法半夏10 g,改黄连3 g。2022年9月28日复诊:患者长时间活动后稍有尿滴沥,夜尿1～2次,失眠较前改善,乏力好转。原方去茯神继服巩固。

按语:患者年近七旬,素体肾气不足,故乏力。患者对此病忧思过度,心情抑郁,导致心火亢盛,加之患者肾精不足,肾气虚衰,肾水不能上济心火,故心肾不交,膀胱气化失司,小便自遗,夜尿频多。患者君火虚生,肾阴不足,故五心烦热,失眠咽干。治以补肾固摄,清心宁神。方中生地、酒萸肉滋阴补肾涩精,其中酒萸肉肝肾同补之余能滋补肾阴,收敛精气;生山药、菟丝子、柏子仁、益智仁补肾温阳,固精缩尿,其中柏子仁可养血宁心,清虚火。蜜远志、石菖蒲清心凝神、交通心肾。煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸、茯苓凝心安神,煅龙骨、煅牡蛎、桑螵蛸皆能收敛固摄,茯苓更能健脾益气。黄连、焦栀子清心除烦。当归尾、炒白芍取其养血敛阴之效。

3 结语

张平教授在临床使用补肾固摄理论治疗前列腺癌根治术后尿失禁患者多有疗效。本病病位虽在膀胱,但肾虚不摄是为其根本。临床常分为“肾虚不摄”以及“心肾不交”两大证型,但治法仍以补肾固摄为主,标本兼顾。同时临床上患者病情多变,两个证型的症状可交替出现,治疗时因灵活变通,辨证论治,因人而异。同时,在口服中药的基础上,可以让患者行提肛训练,同时可配合针灸、穴位贴敷等综合治疗,更利于患者的恢复[5]。