家庭医生签约服务背景下签约居民基层首诊效果评价研究

姜晓利，彭海波，许凌烽，徐娜，尹呈良，孟文奇，柳松艺，尹文强，陈钟鸣，马东平，于倩倩

261053 山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院

“首诊性”是指当出现新的健康或医疗需求时，首先向基层医疗卫生机构寻求服务，若因病情需要转诊时，基层医疗卫生机构应及时为患者转诊至上级医院。“以基层为重点”是山东省健康强省建设的重要任务，家庭医生签约服务是“强基层”的重要手段，2016年国务院医改办等印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，标志着我国正式推行家庭医生签约服务，指出通过开展家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强居民获得感［1］。2022年国务院印发《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》，提出多方位强化基层医疗卫生机构的基本医疗服务功能和家庭医生临床诊疗服务能力，引导签约居民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医习惯［2］。目前国内相关研究多聚焦于家庭医生签约服务背景下签约居民的首诊意愿选择，且多为研究者自行研制调查问卷并应用于本地区签约服务效果的评价，不易与其他国家或地区的研究结果进行对比。因此，本研究基于汉化版基本医疗质量评估量表（Primary Care Assessment Tools，PCAT）需方扩展版，了解签约居民的首诊性评价现状，探讨其影响因素，并提出改善策略，为推动签约居民进行基层首诊提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

按照多阶段分层随机抽样原则，根据经济发展水平将山东省16个地市分为好、中、差3层，每层分别抽取1个地市，共抽取3个样本市，每个样本市按照同样原则抽取3个县（市、区），每个样本县（市、区）抽取推行家庭医生签约服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院各3所，根据签约登记簿抽取每所社区卫生服务中心/乡镇卫生院签约居民约60名。根据样本量为调查问卷条目的5～10倍原则，本研究预计共调查54所社区卫生服务中心/乡镇卫生院，签约居民共4 000名。共发放问卷4 000份，收回有效问卷3 859份，有效问卷回收率为96.48%。本研究已获得潍坊医学院伦理委员会审批（伦理编号：2022YX060），且研究对象在参与前均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具：PCAT由约翰霍普金斯大学开发，从WHO提出的基本医疗服务特征出发，居民基于就诊体验评价基层医务人员提供卫生服务的质量，包括首诊、连续性、协调性、综合性四个核心维度，以家庭为中心、以社区为导向和文化胜任力3个衍生维度［3］。PCAT的测量要素与我国家庭医生签约服务的目标相契合，本研究基于课题组经过严格的翻译修订程序以及实地预调查阶段，最终确定的汉化修订版PCAT的首诊维度调查问卷进行调查，调查内容包含签约居民人口学特征（性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、个人月收入、身体健康状况、有无慢性病）、签约居民首诊性评价。其中，“首诊性”包括“服务利用”“服务可及性”2个子维度，共13个条目。其中，“服务利用”包含“当您需要体检时，会首先来找您的家庭医生吗？”“当您觉得身体不舒服时，找专科医生之前，会首先来找您的家庭医生吗？”“ 当您必须看专科医生时，您的家庭医生会同意或给您转诊吗？”3个条目；“服务可及性”包含“您的签约机构周六、周日开门吗？”“您的签约机构会开门到晚 6点吗？”“在工作时间，如果您生病了，您的签约机构会有医生或护士出诊吗？”“在工作时间，您可以打电话、微信、邮件，或者短信等方式咨询您的家庭医生吗？”“在非工作时间，您可以打电话、微信、邮件，或者短信等方式咨询您的家庭医生吗？”“在非工作时间，如果您生病了，您的签约机构会有医生或护士出诊吗？”“在非工作时间，如果您在晚上生病了，您的签约机构会有医生或护士出诊吗？”“您预约签约机构做一些常规检查，容易吗？”“您到签约机构看病时，会等待超过30分钟吗？”“您到签约机构看病会感觉麻烦吗？”10个条目，此量表信效度较好［4］。

1.2.2 汉化修订版PCAT赋分标准：选项“一定会”“可能会”“可能不会”“一定不会”依次计4分、3分、2分、1分，选项“不确定/不知道”计2分。“您到签约机构看病时，会等待超过30分钟吗?”“您到签约机构看病会感觉麻烦吗?”为反向条目，选项“一定会”“可能会”“可能不会”“一定不会”依次计1 分、2 分、3 分、4分，维度得分为该维度所有条目得分的均值，得分越高，说明签约居民的首诊性评价越好。

1.3 统计学方法

对问卷进行统一编码，采用SPSS 22.0软件对数据进行整理和分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；多组间比较采用单因素方差分析；运用多元线性回归分析探究签约居民首诊性评价的影响因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 签约居民的人口学特征情况

本次调研的3 859名签约居民中，签约机构为社区卫生服务中心的居民为1 773名（45.9%），签约机构为乡镇卫生院的居民为2 086名（54.1%）；男1 802名（46.7%），女2 057名（53.3%）；≥60岁的居民为1 244名（32.2%）；文化程度在小学及以下的居民为1 204名（31.2%）、初中为1 276名（33.1%）；个人月收入在2 000元以下的居民为1 765名（45.7%）；有慢性疾病的居民为1 370名（35.5%），见表1。

表1 不同人口学特征签约居民首诊性评价得分（±s，分）Table 1 Evaluation scores for first contact of contracted residents by demographic characteristics

表1 不同人口学特征签约居民首诊性评价得分（±s，分）Table 1 Evaluation scores for first contact of contracted residents by demographic characteristics

注：a表示F值。

特征例数得分t（F）值P值签约机构21.99＜0.001乡镇卫生院2 0863.68±0.27社区卫生服务中心1 7733.38±0.56性别2.650.008男1 8023.56±0.45女2 0573.52±0.46年龄42.58a＜0.001 18岁以下393.31±0.64 18～29岁3593.24±0.68 30～39岁5073.62±0.40 40～49岁9003.58±0.42 50～59岁8103.60±0.38 60岁及以上1 2443.54±0.43文化程度45.47a＜0.001小学及以下1 2043.52±0.43初中1 2763.61±0.39高中（中专）6573.62±0.43大专3583.55±0.49本科及以上3643.27±0.63婚姻状况95.71a＜0.001未婚3463.17±0.65已婚3 2573.59±0.41离异363.38±0.63丧偶2203.49±0.42职业50.65a＜0.001管理人员983.41±0.56专业技术人员4943.61±0.39办事人员993.39±0.52商业/服务业人员2663.60±0.51农林牧渔水利业人员1 7403.63±0.36生产运输设备操作人员983.62±0.43在校学生2143.06±0.65离退休人员2523.52±0.48其他6003.44±0.47个人月收入10.13a＜0.001 2 000元以下1 7653.51±0.47 2 000～2 999元5933.62±0.41 3 000～3 999元6183.60±0.40 4 000～4 999元3383.55±0.42 5 000元及以上5453.50±0.51身体健康状况14.17a＜0.001非常好1 0283.62±0.43比较好1 6313.53±0.45一般9573.50±0.47比较差2283.47±0.47非常差153.23±0.46慢性病1.670.095有慢性病1 3703.56±0.42无慢性病2 4893.53±0.48

2.2 签约居民首诊性评价得分情况

签约居民首诊性维度总得分为3.49分，W市、J市、H市首诊性维度得分分别为3.61、3.57、3.32分。具体条目中，“在非营业期间，如果您生病了，您的签约机构会有医生或护士出诊吗？”“在非营业期间，如果您在晚上生病了，您的签约机构会有医生或护士出诊吗？”“您到签约机构看病时，会等待超过30分钟吗？”“您到签约机构看病会感觉麻烦吗？”4个条目得分相对较低，见表2。

表2 签约居民首诊性评价得分情况（分）Table 2 First contact evaluation scores of contracted residents

2.3 签约居民首诊性评价得分比较

不同签约机构、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、个人月收入、身体健康状况的签约居民首诊性评价得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.4 签约居民首诊性评价影响因素分析

以首诊性维度总得分为因变量，以签约机构、年龄、性别、个人月收入、文化程度、婚姻状况、职业、身体健康状况、是否确诊慢性疾病为自变量（赋值见表3），其中将文化程度、婚姻状况、职业、身体健康状况设置哑变量，年龄、个人月收入以原值进入，进行多元线性回归分析，结果显示，签约机构、个人月收入、文化程度、婚姻状况、职业、身体健康状况、是否确诊慢性疾病等为签约居民首诊性评价的影响因素（P＜0.05），见表4。

表3 签约居民首诊性评价自变量赋值情况Table 3 The assignment of independent variables in the first contact evaluation of contracted residents

表4 签约居民首诊性评价影响因素分析Table 4 Analysis of factors influencing the first contact evaluation of contracted residents

3 讨论

为引导签约居民基层首诊，有序就医，山东省以健康管理效果和签约居民评价为导向，提升签约服务供给能力，丰富签约服务内涵，坚持做好老年人、孕产妇、儿童等重点人群签约服务，优化签约服务方式，加强基层信息化平台建设，进一步落实签约服务保障政策，提升签约居民获得感，促进基层首诊和分级诊疗制度的建立。本研究采用测量要素与我国家庭医生签约服务的目标相契合的汉化版PCAT的首诊性维度问卷进行调查研究，识别家庭医生签约服务薄弱环节，为进一步提升签约居民首诊意愿提供依据。

3.1 签约居民首诊性评价较好

“当您必须看专科医生时，您的家庭医生会同意或给您转诊吗？”“您的签约机构周六、周日开门吗？”“在非营业期间，您可以打电话、微信、邮件，或者短信等方式咨询您的家庭医生吗？”等条目得分较高，且维度总得分为3.49分，说明签约居民首诊性评价较好，家庭医生签约服务工作取得一定的进展，与相关研究结果一致［5-6］。通过家庭医生团队与签约居民契约关系的建立，引导签约居民基层首诊，强化家庭医生“健康守门人”的角色，促进家庭医生了解签约居民，尤其是慢性病等重点人群的身体健康状况，为后期为签约居民提供连续、综合的卫生健康服务奠定基础。

3.2 非工作日出诊流程繁琐降低签约居民首诊意愿

“在非营业期间，如果您生病了，您的签约机构会有医生或护士出诊吗？”“在非营业期间，如果您在晚上生病了，您的签约机构会有医生或护士出诊吗？”条目得分较低。通过调查发现，在非工作日只有居民出现危急重症的情况时，签约机构才会进行出诊，且出诊流程较为繁琐。同时，在部分地区，签约机构在晚上很少安排医务人员值班。因此，若在非工作日，签约居民出现突发状况，一般会直接选择去上级医院就诊。

3.3 候诊时间影响签约居民首诊性评价

“您到签约机构看病时，会等待超过30分钟吗？”条目得分较低，候诊时间长体现出基层签约机构家庭医生人力不足的问题。家庭医生人才队伍的匮乏，导致基层医疗卫生机构无法满足居民的基本医疗服务需求，进而导致居民首诊性评价较低，这与张田等［7］的研究结果一致。国家卫健委和国家中医药管理局联合发布的《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》提出，原则上每名家庭医生签约人数不超过2 000人［8］，但在实际调查中发现，部分地区基层签约机构的家庭医生服务团队数量较少，但服务范围一般为整个社区或者多个街道，易造成居民候诊时间过长，进而导致居民首诊意愿降低。另外，“您到签约机构看病会感觉麻烦吗？”的评价得分较低，说明机构系统之间信息无法共享，签约居民因新医疗需求在基层签约机构或者转入三级医院就诊时，需重复就诊流程，会造成候诊时间较长，降低签约居民首诊性评价。

3.4 人口学因素对签约居民首诊性评价存在影响

签约机构为乡镇卫生院的签约居民首诊性评价得分高于社区卫生服务中心，原因可能为相较于三级医院，签约居民会更愿意选择到距离近、就诊费用低的乡镇卫生院进行首诊。而城镇居民距离三级医院较近，加之大部分居民仍存在去三级医院就诊更放心的“趋高性”就医观念，且双向转诊制度不完善、转诊流程不明确等原因导致签约居民基层首诊意愿较低，这与苗春霞等［9］的研究结果一致。

收入越高的签约居民的首诊性评价越低，表明收入越高的签约居民更愿意首先去医疗资源更丰富的三级医院就诊，而家庭医生签约服务是合理控制医疗费用，保障和维护群众健康的重要途径，因此对于收入较低的签约居民来说，在签约机构就诊，更能节约时间成本和经济成本，与张玲玲等［5］的研究一致。

不同文化程度对签约居民的首诊性评价有影响，文化程度较高的签约居民首诊性评价越高，可能是因为文化程度越高，对于家庭医生签约服务与基层首诊的优势有更好地了解，首诊意愿较高；不同职业影响签约居民的首诊性评价，在校学生的评价较低，可能是在校学生在外求学，与签约机构相距较远，患有疾病时一般直接就地就诊；婚姻状况也对签约居民的首诊性评价存在影响，已婚的居民首诊性评价较高，原因可能为居民易受到家庭成员就诊行为的影响，所以以家庭为单位与家庭医生团队进行签约，可提高居民基层首诊意愿。

身体健康状况非常差的签约居民首诊性评价较低，原因可能是因为部分地区签约机构家庭医生的诊疗技术、医疗卫生资源无法达到较好的诊疗效果，导致签约居民对家庭医生信任感降低，影响首诊性评分。这与谢宇等［10］、贾鸿雁等［11］的调查结果一致。且患慢性病的签约居民首诊性评分高于未患慢性病的签约居民，由于需要定期取药或复诊，因此多数慢性病患者会选择距离近、费用低的签约机构进行首诊，便于后期连续的健康管理与随访，这与张锦丹等［12］的研究结果一致。

4 建议

4.1 明确非工作日出诊流程，满足签约居民服务需求

建议居民需要医生出诊前在手机端进行预约登记，同时为老年群体保留电话预约等传统方式，简化出诊流程。同时，根据患者的实际情况，若患者为常见病、多发病，有家属陪护的，且在基层医疗卫生机构有过治疗和用药史的，机构可以出诊；若患者突发病情、没有家属陪护，且是首次在基层机构诊疗的，为了避免出诊中可能发生的意外，机构可建议其前往医院就诊。另外，应完善在非工作时间出诊的补偿机制，保障出诊医生的利益，提高医生在非工作时间出诊的积极性。

4.2 提升基层医疗卫生机构服务供给能力

一是加强基层医疗卫生机构家庭医生人才队伍培训，且各地要在培训形式、培训标准、培训内容等方面根据实际情况调整，避免培训流于形式；基层医疗卫生机构应与三级医院建立人才互派交流机制，提高基层医疗卫生机构的诊疗能力［13］；建立医教研协同培养人才机制，实施定向式培养家庭医生专业医学人才，毕业后统筹派遣到基层医疗卫生机构工作［14］；编制动态调整机制，提高基层医疗卫生机构的编制配备标准，吸引优秀人才下沉基层；二是适当放宽基层医疗卫生机构的用药目录，给予其开具长处方的权利，为符合条件的签约慢性病患者优先提供长期处方服务，并实现与上级医院的有效对接，完善“延伸处方”的第三方物流配送［15-16］；三是政府部门应综合选择质优价廉的设备配备到基层医疗卫生机构，合理管控设备的维护、更新和添置，可根据患者就医需求适当增加可穿戴、远程监测等医疗设备，以满足医生开展诊疗工作和患者就医的基本需求［17］，提高签约居民基层首诊率。

4.3 加强医疗机构共享平台建设，简化就诊流程

加强公共卫生系统和医疗系统衔接，就诊信息直接在导出的系统信息中录入，避免重复问诊和来回切换系统，减少候诊时间；完善基层医疗卫生机构与其他医院之间的信息、资源的共享平台，开通远程会诊、预约就诊、开具检查单据等信息系统建设和双向转诊系统建设，明确转诊流程、转诊标准，实现精准转诊、快速转诊［18］，若基层家庭医生团队无法解决疾病问题，患者可直接持远程会诊单据与检查单到上级医院就诊，避免重复就诊和减少候诊时间［19］，提高居民基层首诊意愿。

4.4 加强媒体宣传，转变签约居民就诊观念

通过电视、广播、社区义诊、张贴宣传海报等传统媒体与微信群、朋友圈、小视频等新媒体相结合的宣传方式加强基层首诊相关制度宣传，让居民了解基层首诊的优势、家庭医生签约服务内容与意义，引导其逐步形成常见病、多发病基层首诊的就医观念，充分发挥家庭医生“健康守门人”的作用。

4.5 发挥医疗保障制度杠杆作用

逐步拉开不同层级医疗卫生机构的医保报销比例，在起付线、报销范围、报销限额等方面向基层倾斜；完善基本医保待遇调整机制，根据疾病病种、罕见程度、急慢性程度，及时调整基层首诊向上转诊的报销比例，同时对常见病、无紧急情况等越级就诊的患者采取适当降低报销力度［20］，引导签约居民基层首诊。

综上所述，本研究基于汉化版PCAT需方扩展版，从签约居民的角度对家庭医生签约服务效果进行实证研究，了解签约居民首诊性评价现状，为家庭医生签约服务政策的研究拓展了新的研究视角。后续可运用此量表对其他地区家庭医生签约服务效果进行比较研究。

作者贡献：姜晓利、于倩倩负责文章构思与整体框架设计；姜晓利、彭海波、徐娜负责研究数据的整理和录入；姜晓利、许凌烽负责结果的分析与解释；姜晓利、孟文奇、柳松艺负责英文、讨论建议部分修订；尹呈良、尹文强、陈钟鸣、马东平、于倩倩负责整体论文修订；于倩倩负责整体文章质量的控制与审校。

本文无利益冲突。