单侧甲状腺乳头状癌伴同侧颈侧区淋巴结转移患者发生对侧中央区淋巴结转移的影响因素

程剑峰,周琰,汤铖,黄政坤

(江苏省原子医学研究所附属江原医院:1外科,2麻醉科,江苏 无锡 214000)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是常见的甲状腺癌类型,在甲状腺癌患者中占比超过80%,通常预后较好,死亡率低[1]。然而,PTC患者同侧颈侧区淋巴结转移(lateral lymph node metastasis,LLNM)率约30%～80%,患侧中央区淋巴结转移率约20%～90%,对侧中央区淋巴结(contralateral central lymph nodes,Cont-CLNs)转移率约16%～24%[2]。Cont-CLNs转移是导致PTC患者治疗后复发的重要因素,会增加再次手术风险,降低远期生存率。目前,手术切除是治疗PTC的常用手段,针对单侧PTC患者,在手术过程中,通常会对患侧颈部淋巴结以及中央区淋巴结进行清扫,然而,部分患者存在Cont-CLNs转移,一定程度加大了手术难度与术后复发风险[3]。本研究通过明确LLNM-PTC患者发生Cont-CLNs转移的影响因素,能为临床干预提供参考,以便控制Cont-CLNs转移率,进一步改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年7月至2022年7月江苏省原子医学研究所附属江原医院收治的LLNM-PTC患者127例进行回顾性研究。其中男性73例,女性54例;年龄(40～75)岁,平均(57.21±11.97)岁;肿瘤最大径(5～16)mm,平均(10.33±3.16)mm;肿瘤回声:低回声66例,中回声21例,高回声40例;血流信号:无31例,少量69例,丰富27例;病变腺叶:左叶60例,右叶67例;肿瘤数量:单发78例,多发49例;微钙化42例,结节性甲状腺囊肿28例,桥本甲状腺炎34例。根据其是否发生Cont-CLNs转移,分成转移组(n=68)、非转移组(n=59)。纳入标准:(1)行甲状腺全切以及同侧颈侧区淋巴结清扫联合双侧中央区淋巴结清扫术;(2)经病理诊断证实为PTC,且伴有LLNM;(3)年龄≥18岁;(4)病例资料齐全;(5)对研究知情同意。排除标准:(1)既往有甲状腺手术史、放疗史、化疗史及免疫治疗史;(2)双侧PTC;(3)同时患其他原发性肿瘤;(4)因PTC复发入院;(5)肝、肾、脑、心等器官不全。本研究方案已征求江苏省原子医学研究所附属江原医院伦理委员会同意批准(伦理号:YLK202301)。

1.2 方法

患者取仰头平卧位,常规消毒、铺巾,实施全身麻醉。针对肿瘤太大以及峡部、甲状腺下极肿瘤,或术中发现对侧或者气管位于中间部的甲状腺淋巴存在肿大、转移风险,需行双侧中央区淋巴结清扫。本次纳入患者均行甲状腺全切以及同侧颈侧区淋巴结清扫联合双侧中央区淋巴结清扫术,于颈前行切口(约5cm),依次将皮肤以及皮下组织、颈阔肌切开,上下游离皮瓣,上至甲状软骨,下至胸骨上窝水平。将颈白线切开,使甲状腺暴露,并将患侧甲状腺切除,操作时对甲状旁腺、喉返神经等重要组织进行保护。术中对疑似转移淋巴结送检,颈侧区淋巴结清扫包括沿着胸锁乳突肌内侧缘,上分离达二腹肌平面,沿着颈内静脉,分离达迷走神经,沿着锁骨下游离,达锁骨下静脉,并向外游离,达斜方肌前缘,针对Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结与脂肪组织予以清扫。中央区淋巴结清扫包括上界的舌骨水平,两侧界的颈总动脉内侧缘以及下界的无名动脉上缘。同时观察患者气管前、喉前淋巴结有无转移,清扫范围为上达舌骨平面,外侧达颈总动脉外侧缘,下达头壁干后侧。本研究均由同一团队行手术治疗。

1.3 观察指标

收集患者的临床资料,包括性别、年龄,经超声诊断仪(Voluson-S6,南京贝登医疗股份有限公司)进行探查,受检者选择平卧位,同时颈部后仰,使颈部充分暴露,依次探查甲状腺左叶、甲状腺右叶、峡部,观察肿瘤大小、肿瘤回声、血流信号、有无微钙化、肿瘤数量、病变腺叶、结节性甲状腺囊肿、被膜侵犯、有无桥本甲状腺炎情况。并通过手术病理诊断,分析患者患侧中央区淋巴结转移以及气管前淋巴结、喉前淋巴结转移发生率,且分析术后并发症情况。由2名经验丰富(工作时间超过10年)的医师对上述情况进行评估,当二者意见不一致时,通过商讨得出最终判断。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组性别、年龄以及超声相关评估指标比较

转移组男性、微钙化、多发性肿瘤、被膜侵犯占比高于非转移组,转移组肿瘤最大径大于非转移组,差异均有统计学意义(P<0.05;表1)。

表1 两组性别、年龄及超声评估相关指标比较

2.2 两组患侧中央区淋巴结、气管前淋巴结、喉前 淋巴结转移率比较

转移组患侧中央区淋巴结、气管前淋巴结、喉前淋巴结转移率分别高于非转移组,差异有统计学意义(P<0.05;表2)。

表2 两组患侧中央区淋巴结、气管前淋巴结、喉前淋巴结转移率比较

2.3 LLNM-PTC患者发生Cont-CLNs转移的二元logistic回归分析

将表1、表2中有统计学意义的变量纳入二元logistic回归模型,并行量化赋值,详见表3。以表3中各变量为自变量X,以是否发生Cont-CLNs转移为因变量Y(未发生=0,发生=1)。结果显示,男性、肿瘤太大、微钙化、多发性肿瘤、被膜侵犯、患侧中央区淋巴结转移、气管前淋巴结转移、喉前淋巴结转移是患者发生Cont-CLNs转移的独立危险因素,差异有统计学意义(P<0.05;表4)。

表3 变化量化赋值表

表4 LLNM-PTC患者发生Cont-CLNs转移的二元logistic回归分析

3 讨 论

PTC是常见的恶性肿瘤,虽总体预后尚可,但这类患者易出现LLNM及中央区淋巴结转移,对病情复发及远处转移影响较大,部分患者甚至行二次手术,导致并发症发生风险增高[4,5]。为了减少二次手术的发生,既往在行甲状腺癌切除术时,通常进行选择性淋巴结清扫。但也有研究认为,术前经超声检查,对于提示肿瘤较小、未见包膜侵犯、淋巴结阴性的病例,无需行中央区淋巴结清扫[6]。实际上,即便术前行超声检查,其对淋巴结阳性检出的灵敏度仍较低,整体效果不理想,这可能导致Cont-CLNs转移未能及时发现,影响预后[7]。通过掌握这类患者Cont-CLNs转移的影响因素,并对高危病例行对侧中央区淋巴结清扫,有利于控制疾病复发率,改善预后。

本研究结果显示,与非转移组相比,转移组的男性、微钙化、多发性肿瘤、被膜侵犯占比增高,肿瘤最大径更大,患侧中央区淋巴结、气管前淋巴结、喉前淋巴结转移率更高,且上述因素是LLNM-PTC患者发生Cont-CLNs转移的危险因素。其中肿瘤大小、肿瘤数量、被膜侵犯为Cont-CLNs转移的常见危险因素,目前普遍认为,肿瘤体积越大以及多灶性肿瘤(肿瘤数目≥2枚)患者的肿瘤侵袭性更强[8,9]。这可能是导致LLNM-PTC患者Cont-CLNs转移风险增高的重要因素。甲状腺包膜对淋巴结组织存在保护作用,一旦病灶增长过快并突破被膜,则甲状腺包膜无法发挥保护作用,致肿瘤细胞以被膜丰富的淋巴网为中心扩散,导致转移风险增加[10]。本研究发现,性别、微钙化以及患侧中央区、气管前、喉前的淋巴结转移亦与Cont-CLNs转移有关,原因可能如下。(1)性别。靳凯等[11]发现,PTC患者中央区淋巴结转移与性别有关,同本研究结论相符。这可能主要与男性的激素表达相关,雌激素异常表达能使肿瘤抑制蛋白表达下调,间接促进PTC肿瘤细胞的增殖及转移[12],但具体机制还有待进一步探讨。另有研究未发现性别与中央区淋巴结转移的相关性[13],与本研究结论相悖,分析原因可能与纳入样本差异较大,或者该研究主要纳入甲状腺微小乳头状癌患者有关。(2)微钙化。病灶钙化对糖蛋白等因子的表达有较大影响,可促进病灶转移,导致Cont-CLNs转移的可能性增加[14]。此外,肿瘤钙化提示肿瘤细胞增殖迅速,病灶内纤维组织以及肿瘤血管显著增生,这也是导致转移风险增高的原因[15,16]。周瑾等[17]针对单灶性PTC患者进行研究,发现中央区淋巴结转移的发生与微钙化相关,对本次结论给予了理论支持。(3)患侧中央区、气管前、喉前的淋巴结转移。中央区、气管前、喉前组织存在较多相通的分支,肿瘤细胞容易通过分支转移至对侧中央区,引起Cont-CLNs。此外,发生上述淋巴结转移的患者通常肿瘤侵袭性更强,病情进展迅速,病灶恶性程度更高,可促进肿瘤浸润以及转移。

既往大多单纯局限于对PTC患者中央区淋巴结转移的发生风险进行研究,而本次针对LLNM-PTC患者予以探讨,最终证实性别、肿瘤大小、微钙化、肿瘤数量、被膜侵犯以及患侧中央区、气管前、喉前的淋巴结转移与Cont-CLNs转移的发生有关,针对存在上述高危因素的病例,在甲状腺癌切除术中需清扫Cont-CLNs,同时要注重患侧中央区、气管前、喉前淋巴结的清扫,对预防复发有益。此外,值得注意的是,本次针对纳入患者均行双侧中央区淋巴结清扫,可能会增加并发症发生风险,如常见并发症为甲状旁腺功能减退、喉返神经损伤。因此,在手术操作过程中,需最大限度对甲状旁腺以及喉返神经进行保护,尽量减少损伤。

综上,LLNM-PTC患者Cont-CLNs转移的发生与众多因素相关,对于存在高危因素的患者,需注重Cont-CLNs的清扫。但本研究也有不足,如本次采用单中心样本进行研究,之后需考虑纳入多中心样本予以探讨。