区域神经阻滞联合全身麻醉对胫腓骨骨折手术患者应激反应、认知功能及睡眠质量的影响

周立君,张 伟,张 璐,刘 蕊,任小栋,尚学栋,曹 路,邢 飞

郑州大学第一附属医院麻醉科 郑州 450052

胫腓骨骨折是由直接或非直接暴力造成的胫腓骨骨干骨折,其主要治疗手段是手术复位固定,但手术创伤大,容易诱发应激反应,加重全身炎症[1-2]。其常规麻醉方式为全身麻醉(全麻),但有一定的局限性,如全麻药物用量控制、术后疼痛管理,以及认知障碍和术后睡眠障碍等[3]。研究[4]证明区域神经阻滞联合全麻可在围术期提供完善的麻醉效果,并且能减少全麻药物尤其是阿片类药物用量,从而减少患者围术期应激反应,保证更稳定的血流动力学,提供更完善持久的镇痛效果。本研究探索了区域神经阻滞联合全麻对胫腓骨骨折手术患者应激反应、认知功能及睡眠质量的影响,报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2020年1月至2022年9月在郑州大学第一附属医院行切开复位内固定术的胫腓骨骨折患者104例。纳入标准:①符合胫腓骨骨折的影像学诊断标准。②年龄18～60岁。③美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,神志清醒。排除标准:①合并恶性肿瘤。②有严重肠道、肝肾、心肺疾病。③有严重心血管疾病、凝血功能疾病。④有麻醉禁忌证。⑤严重精神病。根据麻醉方式分为对照组(全麻,40例)和观察组(区域神经阻滞联合全麻,64例)。

1.2 麻醉方法患者进入手术室后开放静脉通路,监测心率、血压、血氧饱和度和脑电双频指数(BIS)。

麻醉诱导:面罩吸氧去氮后,静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg以及芬太尼4 μg/kg;待肌肉完全松弛后行气管插管,调节通气参数,维持呼吸频率在10～12次/min,潮气量在8～12 mL/kg,吸呼比1∶2,吸入氧浓度70%～80%。

麻醉维持:对照组术中静脉输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)维持麻醉,手术结束前5 min静脉给予芬太尼1 μg/kg。观察组术中静脉输注丙泊酚4～6 mg/(kg·h),诱导完成后超声引导下将20 mL 3.75 g/L罗哌卡因注入腹股沟韧带附近髂筋膜下髂腰肌处,同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经,随后于超声引导下在膝关节上寻找坐骨神经,并注射20 mL 3.75 g/L罗哌卡因。术中2组心率维持在50～80次/min,血压维持在术前基础血压上下20%,呼吸末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脑电双频指数维持在40～50,术中间断静脉注射顺式阿曲库铵0.06 mg/kg维持肌松。

麻醉苏醒:手术完成后待患者清醒恢复自主呼吸,肌力恢复≥3级后,拔出气管导管送至麻醉后复苏室。

1.3 麻醉质量控制及防组间沾染措施①质量控制:样本选取期间,麻醉、手术团队医务人员均未增减,麻醉师具有5 a以上麻醉工作经验;麻醉前与患者沟通麻醉事项及阐述麻醉过程,严格核对麻醉药物,监控麻醉药物的使用,维持患者体位的舒适性,密切观察患者血压、心率等情况。②防组间沾染措施:采取不同楼栋或者不同楼层方式隔离干预,杜绝组间沾染;收集的资料采用单独成册、专人负责、包装标识等方法保证资料的独立性、完整性。

1.4 观察指标记录2组患者麻醉诱导前(T1)、手术切皮时(T2)、手术30 min(T3)、手术结束时(T4)、术后30 min(T5)心率,收缩压,舒张压及血清白介素-6(interleukin-6,IL-6)、皮质醇(cortisol,COR)水平。记录患者苏醒时间、拔管时间、拔管后VAS评分、拔管后镇静Ramsay评分以及术前 1 d、术后 1 d、术后 3 d的认知功能、睡眠质量。认知功能采用简易智能状态量表[5](Mini-Mental State Examination,MMSE)评价。量表共30个条目,总分30分,MMSE评分越高,认知功能越好。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[6]评价,PSQI由7个因子构成, 共18个题项, 每个因子按0、1、2、3分计分,总分最高21分。PSQI评分≥8分表示存在睡眠障碍, 得分越高表示睡眠质量越差。

1.5 统计学处理采用SPSS 25.0处理数据。采用χ2检验或两独立样本t检验比较2组基线资料。采用两独立样本t检验比较苏醒、镇痛指标,采用重复测量数据的方差分析比较2组不同时间点血清IL-6、COR水平,心率,血压,以及MMSE评分、PSQI评分的差异。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组基线资料比较2组基线资料差异无统计学意义,具有可比性(表1)。

表1 2组基线资料比较

2.2 2组心率、血压及应激反应指标的比较与对照组比较,观察组心率、收缩压、舒张压更稳定,血清IL-6、COR水平波动更小(表2、3)。

表2 2组心率、血压情况

表3 2组应激反应指标的比较

2.3 2组苏醒、镇痛情况比较观察组苏醒时间、拔管时间均短于对照组,且拔管后VAS评分低于对照组,但拔管后镇静Ramsay评分2组差异无统计学意义(表4)。

表4 2组苏醒、镇痛情况比较

2.4 2组认知功能、睡眠质量的比较观察组MMSE评分、PSQI评分较对照组有更大改善(表5)。

表5 2组认知功能、睡眠质量的比较 分

3 讨论

胫腓骨是支撑人体重力的重要骨架之一,一旦骨折直接影响人体下肢功能。骨折复位是治疗胫腓骨骨折的主要方式[7-8]。科学的麻醉方式是手术顺利开展的基础。相关研究[9-11]认为,合理的麻醉方案既要保证合适的麻醉深度,还要保证患者手术安全。全麻对胫腓骨骨折有较好的镇痛效果,但是不能完全阻断手术区域向中枢系统传导痛觉信号,手术应激反应会造成患者血流动力学的变化,加重患者脏器负担,诱发缺血性损伤,可出现术后苏醒困难、认知功能障碍等[12]。区域神经阻滞是一种通过注射局部麻醉药物来阻滞神经传递信号的技术;它与全麻联合可对术区精准镇痛并减少全麻药物用量,从而减少术后恢复的时间,降低并发症的发生率。

IL-6是一种炎症因子,COR代表血液中的儿茶酚胺类物质,在应激反应过程中参与电解质、糖代谢及溶酶体膜的稳定,二者可反映应激反应的程度[13]。本研究结果显示,相比于全麻患者,接受区域神经阻滞联合全麻的患者血清IL-6、COR水平,心率,血压变化更小,更稳定。提示区域神经阻滞联合全麻相比全麻更具优越性,有助于减轻应激反应,维持患者循环系统稳定。

同时,本研究结果还显示区域神经阻滞联合全麻用于胫腓骨骨折手术,患者苏醒时间、拔管时间均较全身麻醉缩短,且术后VAS评分更低。推测为区域神经阻滞提供了完善的局部镇痛,减少了全麻药物尤其是阿片类药物的用量,只作用于局部神经,对中枢神经系统的影响小,因而术后恢复快。

术后认知功能障碍是麻醉手术中最为常见的不良反应,直接影响患者术后康复。其原因可能与麻醉药物、麻醉方法相关,控制不当可能会造成永久性认知功能损伤。此外,研究[14]表明,80%以上患者术后前3 d会出现不同程度的睡眠障碍。本研究结果显示,接受区域神经阻滞联合全麻的患者MMSE评分、PSQI评分比全麻患者改善显著。推测为麻醉药物输注过快或者用量不当会加深镇痛,损害患者认知,而用于区域神经阻滞的罗哌卡因毒性较低,作用范围广,对机体损伤小,对睡眠的影响小,因此患者的认知水平更高,睡眠质量较好。

综上所述,区域神经阻滞联合全麻可减少胫腓骨骨折手术患者应激反应,稳定生命体征,不损伤术后认知能力,保障术后睡眠质量。但本研究属于单中心、小样本研究,还需大样本、多中心研究进一步佐证。