达芬奇机器人肺移植术后早期肺康复质量评价指标的构建

马若云 江婵玉 王明雪 刘 贺 王春叶

（青岛大学附属医院胸外科，山东 青岛，266000）

肺移植可改善终末期肺部疾病患者的生活质量和生存率，然而研究发现肺移植患者术后住院时间长、并发症多以及使用免疫抑制剂等，极易出现严重的健康相关生活质量及生存率下降[1-2]。 达芬奇机器人辅助下肺移植术较传统手术具有快速灵巧、精准微创的优势，SONG J H等[3]研究表明肺移植术后48 h尽早采用个体化康复方案进行肺康复是安全可行的，能够改善患者呼吸功能和衰弱状态，提高运动能力和生活质量[4-5]。目前国内外尚无针对肺移植患者术后早期肺康复训练的标准方案及康复护理质量评价指标体系，尚缺乏康复运动的安全性相关保障[6-7]。因此，科学、全面地评价肺移植患者术后早期肺康复质量是保障治疗有效性和患者安全的前提，本研究以三维质量结构模型为基础，通过德尔菲法和层次分析法构建评价指标，旨在为评价肺移植患者术后肺康复质量提供依据。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

研究小组共8人构成，包括胸外科主任、护理部副主任、护士长、专科医师、科研护士等。2位主任和医师负责审查评价指标初稿；护士长和专科护士负责制订访谈提纲，发放函询问卷；科研护士通过文献检索拟订评价指标初稿，数据整理并分析。

1.2 拟订指标体系初稿

1.2.1 文献分析

以“肺移植”“康复”“评价指标”为中文检索词，以“lung transplantation”“rehabilitation”“quality assessment”为英文检索词，检索中国知网、万方、PubMed等中英文数据库，检索时间均为建库至2022年5月，根据文献检索结果 初步拟订评价指标，指标初稿共包括一级指标3项、二级指标11项和三级指标51项。

1.2.2 半结构式访谈

采用目的抽样法，选取6名专家进行半结构式访谈，纳入标准：医师为硕士及以上学历，护士为本科及以上学历，均从事肺移植相关工作≥5年。访谈提纲：①您认为护士为肺移植术后患者行早期肺康复应具备哪些技能？②您认为哪些因素会影响肺移植患者早期肺康复效果？③您认为可以从哪些方面评价肺移植患者肺康复质量？在获得访谈对象知情同意后进行约30 min访谈并录音，访谈结束后采用Colaizzi现象学资料7步分析法对信息进行整理归纳。最终根据访谈结果增加二级指标3项、三级指标16项。

1.3 拟订专家函询问卷

研究小组根据文献检索及访谈结果初步拟订专家函询问卷，包括：①卷首语；②指标函询表，包括指标内容、重要性评分及备注栏；③专家信息，包括基本资料、熟悉程度和判断依据等。

1.4 确定函询专家

本研究共纳入25名专家进行函询，专家遴选标准：①从事肺移植临床或护理工作＞5年；②本科及以上学历；③中级及以上职称。

1.5 实施专家函询

于2022年6月—2022年8月通过问卷星进行2轮专家函询。指标纳入标准为重要性评分均数＞3.5分，满分比＞20%，变异系数＜0.25[8]。第1轮咨询问卷回收后，根据专家建议形成第2轮函询问卷。

1.6 统计学分析

应用SPSS 24.0、Yaahp 10.0软件进行数据录入及分析。专家积极性采用问卷回收率表示，专家权威程度（Cr）、专家意见协调程度采用变异系数和Kendall’s W检验描述。通过建立层次结构模型、构建判断矩阵、进行单排序及一致性检验，得出一致性系数。

2 结果

2.1 专家基本情况

本研究共纳入25名专家，专家平均年龄（39.76±4.45）岁；平均工作年限（14.76±5.98）年；高级职称7名； 硕士10名，博士2名；从事临床医疗3名，护理管理14名。

2.2 专家的积极性和权威程度

本研究两轮函询均发放问卷25份，有效回收率为100.00%。第2轮函询有3名专家提出修改建议，表明专家参与本研究积极性较高。第2轮函询专家的Ca为0.944，Cs为0.708，Cr为 0.826，表明专家权威程度较高。

2.3 专家意见协调程度

第2轮专家函询评价指标的变异系数为0.000～0.172，肯德尔和谐系数为0.167（χ2=228.536，P＜0.001），表示专家意见的协调程度较高，一致性较好。

2.4 专家咨询结果

第1轮专家函询根据指标筛选标准并结合专家意见，经研究小组讨论后对指标进行如下修改。①删除“跌倒风险评估率”“患者及主要照顾者焦虑抑郁发生率”“多学科个体化早期康复训练计划的效果反馈率”等5项三级指标；二级指标“护士结局”及其三级指标“护士满意度”“护士职业获益感”得分均未达到指标纳入标准，故删除。②增加二级指标“气道管理”及三级指标“早期活动突发事件处置正确率”“营养评估准确率”。③修改三级指标7项，如将“专科护士早期康复培训内容全面率”修改为表述更具体的“专科护士早期康复培训覆盖率”；将“胸部物理治疗正确执行率”细化为“机械辅助排痰正确执行率”和“体位管理正确执行率”；将“生命体征平稳后开始早期康复的执行率”修改为“术后达到早期康复时机后开始康复的执行率”，专家强调应重视早期康复时机的个体化以及康复开始时机的把握度；将“24 h 出入量计算正确率”修改为“目标导向型液体管理达标率”；将“患者术后配合等方面的健康宣教全面率”修改为“患者对术后配合相关健康宣教内容的知晓率”，专家认为通过宣教确保患者知晓才是最终目的。

第2轮专家函询后，删除4项三级指标，如“多学科早期康复训练计划制定率”“患者康复训练依从性”“呼吸系统并发症发生率”等。最终形成肺移植患者早期肺康复质量评价指标包含3项一级指标、14项二级指标和58项三级指标。将专家函询结果与层次分析法结合，计算各指标的权重，其中所有层级指标的一次性比例均＜0.1，见表1。

表1 肺移植患者早期肺康复质量评价指标专家咨询结果

3 讨论

3.1 肺移植术后早期肺康复质量评价指标具有科学性和可靠性

本研究建构了肺移植患者术后早期多学科合作的肺康复质量评价指标，应用层次分析法检验权重设置的合理性，结果显示CR值均＜0.1，说明本研究结果具有科学性[9]。本研究遴选的25名专家来自6个省市的三级甲等医院，涵盖护理管理、重症监护、康复医疗等领域，以不同的专业视角保障了肺康复质量评价指标的全面性。本研究2轮专家咨询有44%、12%的专家提出修改意见，表明专家对本研究积极性较高；专家的Cr分别为0.802和0.826，表明专家权威性较高；2轮函询的肯德尔和谐系数分别为0.123和0.167，各级指标重要性赋值均数＞4分，变异系数＜0.25，表明专家意见协调度较高，研究结果可靠。

3.2 肺移植术后早期肺康复质量评价指标能较好地反映专项技术特色

3.2.1 结构指标以资源配置和专项培训为主

本研究结构指标包括人力资源、专项培训、辅助设备3个二级指标和9个三级指标。护士是实施早期肺康复的主体，结构指标中专科护士早期肺康复知识培训覆盖率权重最高，表明加强护士康复护理相关知识培训、正确实施康复训练及风险管控是提高肺移植患者术后早期肺康复的重要保障。多学科肺康复团队的配备权重得分次之，美国肺移植中心调查显示肺移植术后患者面临高并发症发生率和低生存率风险,术后早期给予患者连续及整体的多学科康复护理，是保证肺康复质量和患者安全的重要保障[10-11]。因此，建议临床工作中应重视多学科团队的建设和管理。

3.2.2 过程指标以护理评估和护理措施为重点

过程指标涵盖了肺移植患者早期肺康复工作中必备的知识和技能，包括护理评估、正压通气和氧疗等9个二级指标和40个三级指标，过程指标在一级指标中权重最高，提示过程控制是进行科学质量评价的关键。二级指标中护理评估是确保患者安全、实施有效肺康复的前提保障，评估内容包括患者生命体征、肌力、镇静程度等。

美国胸科协会对肺康复的最新定义为以循证医学为基础，集肺功能康复、运动能力康复及心理行为康复等于一体的整体康复过程[12]。本研究结果证实，“运动训练”“呼吸功能训练”“健康教育和心理干预”3个二级指标权重均位于前列。①运动训练是肺康复计划的基石，指南指出根据患者耐力和肌力情况进行上肢训练、力量训练等各种形式的运动是有效的，能够提高患者呼吸肌肌力，改善肺通气功能，如上肢功能训练可增强前臂辅助呼吸的力量，同时对深静脉血栓的发生也起到预防作用[8]。TARRANT B J等[6]于肺移植术后尽早采用个体化运动方案进行肺康复，结果证实是安全可行的，患者的运动耐力和生活质量显著提高。本研究运动训练的三级指标中活动中病情观察落实率权重最高，提示专家认同运动训练的有效性，更关注运动过程中患者的安全。活动终止时机包括：R＞35次/min；SpO2＜88%；P＞最大运动心率（220-年龄）×60%；Borg呼吸困难评分＞3分。②呼吸功能训练能增加患者呼吸肌力量和耐力。POLASTRI M等[13]在肺移植患者术后24 h内进行深呼吸、肋式呼吸训练等，显著增加肺容积、缓解呼吸困难、促进痰液排出。呼吸训练器辅助训练能够提高肺的顺应性，改善供体肺去神经化排痰能力减弱的现状。③心理方面，肺移植术后患者焦虑抑郁患病率高达20%～47%,而抑郁状态会影响康复锻炼行为[14]。本研究专家认为应加强患者康复、营养等相关宣教，增强患者健康信念，提高行为依从性；同时对患者及家属进行及时沟通和靶向心理疏导，利于建立家庭为中心的心理支持系统[1]。

本研究结果显示，“正确的正压通气和氧疗”“气道管理”“营养支持”和“液体管理”是保证肺移植患者术后早期肺康复顺利开展的基础。ATS肺康复指南明确提出，移植肺功能尚未完全恢复易发生低氧血症，正确的呼吸末正压通气和氧疗方式可有效改善肺功能，运动时血氧饱和度至少达到88%，能降低呼吸系统并发症发生率[8]。同时有效的气道管理至关重要，肺移植后由于纤毛活动减少、咳嗽反射减弱等原因导致分泌物潴留，专家一致认同应用有效咳嗽训练、按需吸痰、器械辅助排痰等措施加强呼吸道管理，预防肺不张和肺部感染。体位管理包括床头抬高利于呼吸、体位引流促进痰液排出，与病情动态进展相匹配的体位改变，利于肺扩张和改善通气功能。陈成等[15]研究证实俯卧位通气能够增加肺移植术后急性排斥反应患者氧合功能，迅速改善缺氧症状，提高通气血流比。在营养方面，肺移植患者受终末期肺疾病影响且手术创伤机体消耗大，极易出现严重营养不良，导致呼吸肌耐力和强度下降，早期营养支持可减少肌蛋白分解，改善免疫和机体代谢功能，促进患者术后快速康复[16]。专家建议增加营养支持和液体负平衡管理等指标，突出肺移植患者术后危重期管理方面的专科特色。

3.2.3 结果指标以医疗护理质量及患者结局评价为主

结果指标是对结构和过程的反馈，包括医疗护理质量和患者结局2个二级指标和9个三级指标。患者的呼吸困难程度、运动耐量、健康相关生活质量及并发症发生率等指标能客观地反映肺移植患者疾病控制及症状改善程度，是多学科协作早期肺康复效果评价的指标，也是患者和医务人员关注的重点，故三级指标中权重最高。此外，专家认为患者对医疗护理质量满意度是衡量医院服务质量的核心指标，评价护理质量的关键也应以患者的满意程度为参考。多学科合作的个体化早期肺康复训练计划的完成率是评价肺康复执行的标准。

3.4 小结

随着医疗水平的提高，肺移植患者已从年轻和健康的患者转变为患有合并症和虚弱的老年人，因此应积极探索肺移植术后早期肺康复计划，促进患者术后快速康复。本研究通过半结构式访谈、德尔菲专家函询法和层次分析法构建了肺移植患者早期肺康复质量评价指标，体现了多学科协作的肺移植术后早期肺康复专科护理特色，具有科学性和适用性。