瘀滞型肩关节周围炎中医优化方案筛选研究

韩继成，张云松，刘 茜，邓 伟，高宏伟，孙 宁，郭珈宜

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学中西医结合学院，长春 130117；3.长春中医药大学中医学院，长春 130117；4.河南省洛阳正骨医院，河南 洛阳 471002）

肩关节周围炎又称冻结肩、五十肩，其主要临床表现为肩部疼痛及肩关节主动和被动活动明显受限，发病率约为2%～5%，好发于40 ～70 岁人群，且女性高于男性[1-3]。糖尿病、甲状腺疾病、痛风等病史会增加肩关节周围炎发病率[4-5]。肩关节周围炎属中医学“骨痹”范畴，中医学认为其病因为肩部劳损，筋骨失养，复感受风寒湿邪，病机多为气滞血瘀、寒湿痹阻等[6]。

瘀滞型肩关节周围炎是临床最常见证型，以气血不足为本，气滞血瘀夹风寒湿邪为标为主要病机，常治以活血化瘀，祛风除湿[7]。肩关节周围炎中医治疗方案众多，主要有功能锻炼配合手法[8]、中药[9]、针刺[10]等。然而，众多治疗方案中何为最优化方案，尚缺乏定论。因此，本研究拟基于随机对照试验的肩关节周围炎中医临床方案优化研究，以期筛选出最优化的治疗方案。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究经过经长春中医药大学附属医院伦理委员会审查通过（审查号CCZYFYLL2020 准字-031）。研究病例来自2020 年6 月—2021 年12 月在长春中医药大学附属医院门诊就诊的肩关节周围炎患者99 例。依据随机数表法，将患者随机分成A、B、C 三组，每组33 例。3 组患者的基线特征比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。研究过程中，因失联脱落共7 例（A 组2 例，B 组3 例，C 组2 例），最终纳入分析92 例。本研究涉及患者均知情、自愿参与研究。

表1 患者基线特征比较（n = 33）

1.2 诊断标准 参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[11]：（ZY/T001.9-94）中肩周炎的诊断标准且，辨证属于瘀滞型。

1.3 纳入标准 1）符合上述肩周炎及瘀滞型的诊断标准；2）排除肩关节其他疾病；3）签署知情同意书。

1.4 排除标准 1）合并肩部骨折未愈合者；2）诊断有肩袖损伤或肩袖撕裂者；3）合并有严重原发性疾病患者；4）精神病患者；5）妊娠或哺乳期妇女；6）有过敏史者；7）近1月内使用过治疗肩关节周围炎药物者。

2 方法

2.1 治疗方法 治疗方案包括手法治疗、功能疗法、药物疗法、针灸疗法等。手法治疗包括㨰肩法、点揉法、拔伸法及抖筋法，共计25 min，每日1 次。功能疗法包括屈肘旋、抱颈撑合、前屈高举法、后伸摸背、内收探肩、外展指路，自行锻炼，每日3 次。药物疗法，包括1）内服药物：身痛逐瘀汤加减，组方：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂（炒）、香附、牛膝、地龙（去土），白芍，甘草。用法：水煎服，日1 剂，早晚2 次温服。2）外用药物：六味祛风活络膏（国药准字Z20130016），用法：外用每日1次。3）针灸疗法：穴位选择，肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴、条口。留针20 min，每日1 次。针具选择：毫针；补泻要求：平补平泻。A 组（治疗方案一）：接受手法配合功能疗法联合药物疗法；B 组（治疗方案二）：接受手法配合功能疗法联合针灸疗法；C 组（治疗方案三）：接受手法配合功能疗法联合药物疗法及针灸疗法。3 组疗程均为2 周。

2.2 疗效指标评价 1）肩关节疼痛：采用视觉模拟标尺评分（visual analogue scale， VAS 评分）法[12]进行评价，评分越高提示疼痛越剧烈。2）肩关节活动范围：采用《康复功能评定学》[13]中的肩关节功能活动表格。3）采用中文版Constant-Murley 肩关节评分量表[14]进行评价，包括疼痛程度、日常生活、肩关节活动度和肌力4 个方面，满分100 分，评分越高提示肩关节功能越好。4）3 组患者于治疗前后检测红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate， ESR）水平。

2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件对所得数据进行统计处理，计量资料符合正态分布用（±s）表示，采用方差分析，不符合正态分布用MD（P25，P75）表示，采用非参数检验进行比较。计数资料以频数表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 VAS 评分 3 组治疗前肩关节疼痛VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组治疗后1 周、2 周及3 个月后VAS 评分均较本组治疗前明显降低（P＜0.05）。治疗1 周后3 组VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 周及3 个月后，C 组VAS 评分明显低于A、B 组（P＜0.05）。在治疗2 周后，A 组VAS 评分明显低于B 组（P＜0.05），3 个月后2 组VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同治疗方案治疗前后VAS 评分及Constant-Murley肩关节评分比较 分

3.2 Constant-Murley 肩关节评分 3 组患者治疗前Constant-Murley 肩关节评分差异无统计学意义（P＞0.05）。3 组 治 疗1 周、2 周 及3 个 月 后Constant-Murley 肩关节评分较本组治疗前均明显升高（P＜0.05）。

治疗1 周后3 组Constant-Murley 肩关节评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 周及3 个月后，C组Constant-Murley 肩关节评分明显高于A、B 组（P＜0.05）。A、B 组 间 治 疗1 周、2 周 及3 个 月 后 的Constant-Murley 肩关节评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.3 肩关节活动范围 3 组患者治疗前肩关节活动范围差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，3 组治疗1 周、2 周、3 个月后的肩关节活动范围均明显改善（P＜0.05）。治疗1 周后3 组肩关节活动范围差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗2 周及3 个月后，C 组肩关节活动范围明显高于A 组、B 组（P＜0.05）。A 组、B 组间治疗1 周、2 周及3 个月后的肩关节活动范围差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同治疗方案治疗前后肩关节活动范围比较 度

3.4 ESR 3 组患者治疗前ESR 差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，3 组治疗后的ESR均明显降低（P＜0.05）。3 组治疗后的ESR 差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 不同治疗方案治疗前后红细胞沉降率比较 （mm/h）

3.5 安全性评价 3 组患者治疗中均未发生严重不良事件。其中A 组2 例出现晕针，拔针后经休息症状消失；B 组3 例、C 组2 例出现贴敷药物周围皮肤瘙痒症状，停止贴敷后症状消失，3 组患者治疗前肝、肾功能差异无统计学意义（P＞0.05）。与本组治疗前比较，3 组治疗后的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、肌酐水平略有增加上升，B 组和C 组的上升幅度略高于A 组，但差异无统计学意义（P＞0.05），3组组间比较差异也无统计学意义（P＞0.05），见表5、表6。

表5 不同治疗方案治疗前后谷丙转氨酶、谷草转氨酶水平

表6 不同治疗方案治疗前后尿素氮、肌酐水平比较（mm/h）

4 讨论

当前，功能锻炼结合针灸、推拿及中药治疗是中医治疗肩关节周围炎的主要手段。有研究发现针刺及推拿可通过增加血流速度、改善毛细血管微循环而影响血瘀状态[15-18]。上述治疗方法均显示可有效改善肩关节周围炎患者的临床症状，但哪种方案更具优势，尚缺乏定论。据此，本研究拟基于随机对照研究策略，开展中医临床治疗优化方案的筛选研究，旨在明确中医治疗瘀滞型肩关节周围炎的最佳临床方案。

身痛逐瘀汤用秦艽、羌活以祛风除湿，桃仁、红花、当归、川芎以活血祛瘀，没药、灵脂、香附以行气活血止痛，牛膝、地龙疏通经络利关节，甘草调和诸药，共奏活血化瘀，祛风除湿，通络止痛之功[19-20]。

六味祛风活络膏以姜黄为君，破血行气，通络止痛；见血飞祛风除湿，活血化瘀，威灵仙祛风除湿，通络止痛，共为臣药。乳香、没药共奏活血止痛，消肿生肌之功而为佐；冰片开窍消肿止痛，同时可制方中他药之温，为佐使药。多项临床研究证实对肩关节周围炎引起的肩关节疼痛、屈伸不利等疗效显著[6，21]。

VAS 评分是临床疼痛评估的公认方法，其分值越低，表明疼痛越轻[22]。研究结果显示，3 种治疗方法均可有效改善肩周围关节炎患者疼痛症状。治疗治疗2 周及3 个月后，C 组VAS 评分明显低于A、B 组，提示手法配合功能疗法联合药物疗法及针灸疗法对肩周围关节炎患者疼痛缓解的远期疗效明显优于A、B方案。

Constant-Murley 肩关节评分是评估肩关节患者病情的常用方法[14]。研究发现，3 组治疗1 周、2 周及3月后Constant-Murley肩关节评分均较治疗前明显升高，且治疗2 周及3 个月后，C 组评分明显高于A、B 2 组，提示手法配合功能疗法联合药物疗法及针灸疗法对肩周围关节炎患者Constant-Murley 肩关节评分改善的远期疗效明显优于A、B 方案。

肩关节活动范围包括屈曲、外展、内旋、外旋等指标，是评价肩关节病变的重要指标[13]。研究结果显示，3 组治疗1 周、2 周、3 个月后的肩关节活动范围均较治疗前明显改善，且治疗2 周及3 个月后，C 组关节活动范围较A、B 组改善更为显著，提示手法配合功能疗法联合药物疗法及针灸疗法对肩周围关节炎患者Constant-Murley 肩关节评分改善的远期疗效更优。

ESR 是临床常用炎症反应的非特异性测量指标。结果表明，3 组患者治疗后ESR 含量均较治疗前，明显降低，但组间无显著差异。提示A、B、C 3 种治疗方案均可抑制肩关节周围炎患者的炎症症状。

3 组患者治疗中均未发生严重不良事件。各组治疗方案均不会造成实质性的肝肾损害，但治疗后患者的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮及肌酐水平有不同程度的上升，采用药物的B、C组上升幅度高于A组，表示服用中药可能会加大患者肝脏及肾脏的代谢压力，在日常临床实践中，采用中药治疗前应综合评估患者的肝肾水平，制定合理的中医治疗方案。

综上，手法配合功能疗法联合药物疗法及针灸疗法的中远期疗效明显优于单一手段。囿于本研究的样本量较小，结果仍需要进行大样本的随机、多中心、对照临床试验进一步确证。同时，对于中药所产生的不良反应应予以高度重视。