脑膜瘤患者术后静脉血栓栓塞症的风险因素分析及列线图模型构建

陈金荣, 王志伟, 汪惠才, 吕 蒙, 郑 婷

(1新疆医科大学护理学院, 乌鲁木齐 830017; 2新疆医科大学第一附属医院神经外四科, 乌鲁木齐 830054;3青海省第五人民医院, 西宁 810000; 4新疆医科大学第一附属医院教育管理科, 乌鲁木齐 830054)

脑膜瘤是常见的颅内良性肿瘤,占中枢神经系统肿瘤的20%～30%,且发病率在65 岁以后显著上升[1]。目前,手术切除是脑膜瘤的主要治疗手段。脑膜瘤患者术后由于肢体功能减退,需要长时间卧床,面临着各种潜在并发症,特别是静脉血栓栓塞症(Venous thrombus embolism,VTE)的风险尤为显著,极大地增加了患者死亡和伤残的风险[2]。已有研究报道,当缺乏有效的VTE预防措施时,脑膜瘤患者术后发生VTE的风险因素高达50%,但由于其无明显临床表现,VTE往往容易被忽视[3]。为全面了解脑膜瘤患者术后VTE形成的风险因素,本研究对417例脑膜瘤患者术后的临床资料进行了回顾性分析,构建静脉血栓形成列线图模型,为脑膜瘤患者术后VTE的护理措施提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2020年1月-2022年12月新疆医科大学第一附属医院神经外科接受脑膜瘤手术治疗的417例患者。纳入标准:明确诊断为脑膜瘤,即经组织病理确诊为脑膜瘤的患者;手术后接受下肢深静脉彩色多普勒或造影检查;病历资料完整无缺。排除标准:术前存在VTE或存在已知的血液凝固障碍,正在使用抗凝药物的患者;除脑膜瘤外,还患有其他类型癌症的患者;存在严重伴随疾病,如心脏病、肾脏病或肺部疾病,可能影响研究结果的患者;处于恶病质状态或身体机能严重衰竭的患者。

1.2 方法

1.2.1 样本量计算 根据医学统计学多因素分析对样本量的要求,样本量至少为自变量个数的10～15倍[4]。本研究中脑膜瘤患者术后纳入25项影响因素,需纳入样本量为413例,共调取数据503例,去除资料不完整的病例,实际纳入417例。

1.2.2 VTE判别标准 深静脉血栓通过彩色多普勒超声判断,肺血栓栓塞症通过肺CT进行判断。

1.2.3 资料收集 综合运用文献研究、课题组讨论及专家小组会议法等方式最终确定以下影响因素:(1)一般资料:性别、年龄、体重指数(Body mass index,BMI);(2)一般临床资料:糖尿病史、高血压史、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯、总胆固醇、纤维蛋白原、凝血酶原时间、D-二聚体、血小板、术后血钙、术后血镁、术后血钾、术后血钠、血红蛋白、C-反应蛋白、白介素-6、降钙素原、术中出血量、手术时长、是否输血。调查前,对2名调查员进行培训,统一调查内容的取舍标准及复核标准。

1.3 统计学处理应用SPSS 26.0进行数据分析。计量资料采用t检验;定性资料采用χ2检验。将单因素分析结果P<0.05的变量纳入Logistic回归分析,确定独立影响因素。通过R4.2.2软件构建列线图模型,采用Bootstrap法重复抽样1 000次,对列线图模型进行内部验证。评估模型的校准度和区分度,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 脑膜瘤患者一般情况417例脑膜瘤患者术后发生VTE的150例(36%),未发生VTE 的267例(64%)。发生VTE患者中男性90例,女性60,平均年龄(59.81±8.91)岁;未发生VTE 患者中男性154例,女性113例,平均年龄(54.94±14.83)岁。

2.2 发生VTE和未发生VTE的脑膜瘤患者临床资料比较发生VTE和未发生VTE的脑膜瘤患者在年龄、住院天数、BMI、低密度脂蛋白、总胆固醇、纤维蛋白原、术后血钠、降钙素原、手术时长、是否输血差异均有统计学意义(P<0.05),见表 1。

表1 两组相关临床资料比较

2.3 多因素Logistic回归分析以脑膜瘤患者术后发生VTE(1=发生,0=未发生)为因变量,单因素结果中P<0.05的变量:年龄大于60岁(是=1,否=0)、住院天数、D-二聚体、术后血钠、低密度脂蛋白为自变量纳入Logistic回归分析。结果显示,年龄大于60岁(OR=4.062)、住院天数(OR=1.046)、D-二聚体(OR=1.004),术后血钠(OR=1.162)、低密度脂蛋白(OR=1.469)是脑膜瘤患者术后发生VTE的独立风险因素(P<0.05)。见表2。

表2 脑膜瘤患者术后发生VTE的Logistic回归分析

2.5 列线图模型的构建与验证

2.5.1 列线图模型的构建 应用R软件基于2.3中独立风险因素及所对应的回归系数,建立脑膜瘤患者术后VTE的预测模型构建列线图(图1)。图中每项变量对应上方标尺刻度得到该变量分值,将各项分值相加汇总,汇总得分对应在发生风险因素轴上的数值即为脑膜瘤患者术后发生VTE的发生风险因素。

图1 脑膜瘤患者术后发生VTE的列线图模型

2.5.2 列线图模型的效能分析Hosmer-Lemeshow检验结果显示,区分度[曲线下面积(Area under curve,AUC)=0.841,95%CI: 0.800～0.882],灵敏度80%,特异度77.9%,约登指数最大为0.579,表明模型准确度较好(图2);校准曲线显示,模型的预测概率与实际发生率高度一致,偏离度较小,表明预测精度较高(图3);决策性曲线表明,当阈值概率处于0～1时,预测发生VTE的净收益更高(图4)。

图2 脑膜瘤患者术后发生VTE的ROC曲线图

图3 脑膜瘤患者术后发生VTE的校准曲线图

图4 脑膜瘤患者术后发生VTE的决策曲线图

3 讨论

本研究发现,脑膜瘤患者术后VTE的发生率高达36%。据报道脑膜瘤患者一旦进展为肺栓塞,术后早期死亡风险因素将增加18倍[5]。本研究发现,年龄、住院天数、D-二聚体、高血钠、低密度脂蛋白为VTE的独立风险因素。提示,脑膜瘤患者术后可以针对这些高风险因素进行干预,以预防VTE的发生。研究报道,年龄是脑膜瘤患者术后发生的VTE风险因素[6]。本研究结果表明,年龄大于60岁发生VTE的风险因素是未超过60岁的4倍。分析原因可能与以下两点原因有关:随着年龄增长,活动能力下降,使得静脉血流变缓,黏稠度增加更容易形成血栓;此外,老年人常伴随基础疾病,如高血压病、糖尿病、高脂血症等,动静脉可能会伴随一定程度的硬化和内皮损伤,这些生理和病理改变可能增加术后发生VTE的风险因素[7]。因此,对于年龄大于60岁的患者,术后应提高警惕,进行必要的宣教,实施预见性护理,预防VTE的发生。

D-二聚体是纤维蛋白分解的重要产物,其血浆水平升高常常被视为VTE的风险因素[8]。本研究观察到D-二聚体水平上升的脑膜瘤患者术后发生VTE的风险因素明显增加。D-二聚体的升高反映了体内存在纤维蛋白溶解活动增强,提示机体可能处于高凝状态,此时血栓形成的风险因素也相应增加[9-10]。因此,D-二聚体不仅是VTE的风险因素,也是一个重要的监测指标。

高钠血症即血液中钠含量超过正常范围,这与不良预后相关[11]。本研究观察到术后高钠血症与VTE的发生密切关联。脑膜瘤手术常涉及与体液平衡和电解质调节有关的大脑敏感区域,如脑垂体和下视丘;手术对这些结构的直接或间接干预,无论是因为切除、刺激还是牵拉,都可能引发体液和电解质紊乱;当手术中损伤到下丘脑的血清渗透压感受器和渴觉中枢时,患者可能因不能感知缺水状况而减少饮水,从而导致低血容量性高钠血症[12-13]。鉴于此,手术过程中应更为精细和审慎,避免伤害到与电解质,尤其是钠调节相关的结构。术后,医务人员应加强对患者的补液管理,定期检测并关注血钠值,确保可以及时调整治疗方案和护理措施。

低密度脂蛋白胆固醇是血液中的核心胆固醇承载体,并与心血管疾病的潜在风险因素有着明显的关联[14-16]。本研究显示,低密度脂蛋白胆固醇水平的上升与VTE的风险因素增加有关。分析原因可能是低密度脂蛋白胆固醇在血管内壁的过度堆积可能导致斑块形成和动脉硬化,增加了血液的黏稠度和凝血趋势[17-18];此外,低密度脂蛋白胆固醇可以引发血管内壁的炎症反应,进一步加强血管的收缩和减少其扩张能力[19]。

本研究显示,住院天数越长,发生VTE的风险因素就越高。既往的研究报道,术后住院天数对于VTE的风险因素有重要影响,尤其是卧床时间超过一周的患者,其下肢VTE的发生率显著升高[20-22]。由于脑膜瘤患者术后在手术后常常需要长时间的卧床休养,导致了患者的活动量大大降低,增加了血液的黏稠度,降低了血液的流动速度[23]。这种情况容易导致血液在血管内部淤积,同时可能破坏凝血与纤溶功能之间的平衡[24],进而增加VTE的形成风险因素。

本研究根据脑膜瘤术后VTE发生密切相关的关键风险因素构建了列线图模型。本研究列线图模型显示,校准度和区分度良好。校准曲线与决策曲线显示,模型一致性及获益良好。利用这一模型,医疗护理团队可以早期识别出高风险因素的患者,并制定个性化的管理策略,例如更严密的监测、护理干预措施的落实、药物干预或其他预防措施,从而为患者提供更全面、更有效的保护。

综上,本研究的列线图模型以其简单而高效的特性,为预测脑膜瘤术后VTE的风险因素提供了有力工具,具有显著的临床护理价值。但仍需要进行多中心、大样本的验证,以进一步确保此模型的普适性和准确性。