乙型肝炎相关性终末期肝病并发感染的临床特点、病原学特征以及影响因素分析

司进枚 陈民 徐小国 颜学兵

终末期肝病(ESLD)是由各种慢性肝脏损伤引起,此时肝功能不能满足机体正常需求[1,2]。患者合并感染是ESLD急性肝功能失代偿的重要诱因,50%以上慢加急性肝衰竭(ACLF)是由细菌感染所诱发,其病死率是未并发感染患者的4倍[3-5]。由于慢性肝病患者免疫功能紊乱及下降,并发感染时往往体温升高不明显、临床表现也不突出,细菌培养是判断患者发生感染与否的金标准。对于疑似感染患者若不及时治疗,会造成多脏器损害,甚或危及生命。身体各部位感染均可见,包括腹腔感染、下呼吸道感染、泌尿系感染以及皮肤软组织感染等[6,7]。最多见的是自发性细菌性腹膜炎(SBP),其次为肺部感染[8]。本研究分析ESLD患者并发感染的临床特点、病原学特征以及影响因素。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年1月至2022年6月收治的乙型肝炎相关性ESLD患者82例,男性51例、女性31例,年龄45(34,60)岁,其中未并发感染34例,并发感染48例。入院时或者住院期间均行腹水、血液、痰液、尿液、分泌物培养等。排除标准：合并其他嗜肝性病毒感染;并发严重器质性病变;存在严重免疫功能缺陷;肝移植术、恶性肿瘤史。

二、 研究方案

收集患者的基线资料、实验室指标以及病案记录,其中病案记录囊括感染发生部位、病原菌标本来源、培养结果等。

三、 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据分析。偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,比较采用Mann-WhitneyU检验,计数资料以例数(%)表示,比较采用卡方检验。采用二元logistic回归分析乙型肝炎相关性ESLD并发感染的危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、 相关因素分析

单因素分析发现,并发感染组WBC、CRP、ALT、AST、TBil、Scr、INR、PCT及MELD评分高于未并发感染组,而Alb、PTA明显下降,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。将上述差异性因素纳入多因素分析,得出CRP、TBil及INR是乙型肝炎相关性ESLD患者并发感染的独立危险因素,OR分别为1.1(95%CI：1.0～1.2)、1.1(95%CI：1.0～1.1)及7.4(95%CI：2.7～21.0)。未并发感染组男性19例(55.9%),并发感染组男性32例(66.7%),差异无统计学意义(χ2=0.984,P=0.321)。

二、 感染部位分布

单个、多个感染部位分别为37例(77.1%)、11例(22.9%),前者自高到低囊括SBP 18例(37.5%)、肺部感染13例(27.1%)、泌尿系感染4例(8.3%)及胆道感染2例(4.2%),后者自高到低囊括SBP合并肺部感染10例(20.8%)、SBP合并真菌感染1例(2.1%)。

三、 病原菌类型及分布

48例乙型肝炎相关性ESLD并发感染患者培养出16株(33.3%)病原菌,其中杆菌9株(56.2%)、球菌6株(37.5%)及真菌1株(6.2%)。杆菌自高到低囊括大肠埃希菌7株(43.7%)、肺炎克雷伯菌及产酸克雷伯菌各1株(6.2%);球菌自高到低囊括屎肠球菌5株(31.2%)及金黄色葡萄球菌1株(6.2%);真菌为白色念珠菌1株(6.2%)。

四、 常见病原菌耐药情况

大肠埃希菌对左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类耐药分别为4株、3株,对头孢呋辛耐药5株,对头孢哌酮舒巴坦以及美罗培南、亚胺培南等碳青霉烯类药物均敏感。屎肠球菌对青霉素耐药为4株,对左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物耐药均为4株,对四环素、庆大霉素、链霉素耐药分别为1株、2株及3株。

讨 论

ESLD以急性或持续性肝功能减退、肝脏及全身器官的炎症反应为特点[1]。在重症肝病患者中人类白细胞抗原-受体在单核细胞中表达急速减少,浆细胞样树突状细胞、髓样树突状细胞数量下降明显,导致感染风险增加,对病情发展产生关键作用[9]。

本研究细菌培养阳性检出率较低,同时部分患者临床症状并不突出,提示应尽早行细菌培养获得病原学信息,以免贻误最佳治疗时机。与非并发感染组比较,并发感染组各项血常规指标均显著升高。有研究显示,红细胞分布宽度、中性粒细胞淋巴细胞比值是脓毒症患者死亡发生的独立危险因素,可用于评估ESLD患者是否存在感染以及评价预后[10,11]。机体出现感染后诱导产生的PCT不能转化成降钙素,通过检测血清中PCT水平可以反映机体感染状态。此外,CRP对机体炎症反应迅速,能够激活补体、增强细胞吞噬能力。MELD评分包含TBil、INR、Scr等指标,均能够反映肝脏合成、代谢能力及肾脏功能状态,用于患者预后评估。本研究发现并发感染组MELD评分显著高于未并发感染组。

ESLD并发感染的类型包括细菌及侵袭性真菌感染,前者常见SBP、呼吸道感染、泌尿道感染、胆道感染等[12,13]。由于ESLD患者长期应用预防性抗生素治疗,使得多重耐药及广泛耐药的菌株出现[14]。本研究中常见病原菌为大肠埃希菌,近半数菌株对左氧氟沙星和环丙沙星等喹诺酮类耐药,对头孢哌酮舒巴坦、美罗培南、亚胺培南则比较敏感。

综上所述,ESLD患者发生感染时可根据并发感染部位、既往抗生素用药史,结合病原菌流行谱及耐药检测分析,尽快制定出行之有效的抗感染方案,避免感染进一步加重。

表1 82例乙型肝炎相关性ESLD患者单因素分析[M(P25, P75)]

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。