中医药防治慢性心力衰竭的研究进展

李海田　杨阳　赵芸　戴方圆　冯伟　郝千莹　李平

摘要 以中医药防治慢性心力衰竭的作用机制为主要研究，对中药复方、中成药以及中医特色疗法等治疗心力衰竭的进展进行多方面阐述。目前临床上许多病人经过规范化西医治疗后，仍存在呼吸困难、乏力、水肿等严重影响生活质量的临床症状。中医药根据病人病因病机及临床特征，选方用药并结合针灸、艾灸等中医特色疗法，对心力衰竭病人进行诊治，通过大量基础实验以及临床试验证明，中医药在防治慢性心力衰竭的机制逐渐明确，并且疗效明确。

关键词 慢性心力衰竭；中医药；综述

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.015

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其以液体潴留、呼吸困难和乏力为主要临床表现［1］。随着社会环境的变化，心力衰竭发病率逐年上升，从病程较长、迁延不愈、再住院率以及病死率高等多方面严重影响着人类的健康［2］。一项涵盖我国31个省份的调查研究表明，在年龄≥35岁的中国人群体中，约1 370万人患有心力衰竭［3］。虽然，目前西医治疗措施较为成熟，但临床上仍存在禁忌证的病人，并且仍存有呼吸困难、乏力、水肿等影响生活质量的症状；中医通过辨证论治对心力衰竭病人进行个体化诊疗模式，可有效治疗心力衰竭并改善其临床症状，已经被大量的基础以及临床研究证实。

1 中医治疗慢性心力衰竭的机制研究

1.1 抑制炎性因子的表达

在慢性心力衰竭病人中，持续的心肌损伤与炎症系统的激活相关［4］，心肌细胞受损促使心室重构，最终使得心功能下降；与心力衰竭相关的细胞因子及其衍生物主要有白细胞介素（IL）－1β、IL－6、IL－10、IL－17、IL－18、IL－35、IL－37、肿瘤坏死因子－α（TNF－α）、C反应蛋白（CRP）及NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎性体等［5］。Eskandari等［6］研究证实，慢性心力衰竭病人TNF－α、IL－6水平与慢性心力衰竭严重程度呈正相关，并且纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级病人TNF－α、IL－6水平高于NYHA心功能分级Ⅰ级或Ⅱ级和正常受试者。一项对2 329例心力衰竭病人的研究表明，有56%的心力衰竭病人血浆IL－6升高，并与缺铁、射血分数降低、心房颤动和较差的预后有关，为特定心力衰竭病人的治疗提供了依据［7］。中医药在降低慢性心力衰竭及病人血浆炎性因子水平方面已有明确进展，周爱民等［8］通过临床试验证实，保元汤合血府逐瘀汤可有效降低心力衰竭病人TNF－α、CRP以及IL－6水平。此外，中成药芪苈强心胶囊可以通过抑制Toll样受体与其配体的结合，从而减少TNF－α、IL－1β、IL－6的表达，达到治疗心力衰竭的目的［9－11］。

1.2 调节心肌细胞自噬水平

自噬是满足细胞代谢及细胞器更新的一个过程，其将细胞器、蛋白质、代谢废用物质转运至溶酶体降解，对维持细胞稳态具有重要作用［12］。Predmore等［13］研究发现，与非衰竭心脏相比，衰竭心脏的蛋白酶体蛋白水解活性明显降低（P＜0.01），表明衰竭心脏中的自噬水平明显变化。但自噬水平的高低和心脏的衰竭程度并未呈现明显正相关，过高的自噬反而加速心功能恶化，只有适度的自噬才可以延缓心力衰竭的病程［14－15］。黄剑等［16］通过基础研究表明，真武汤可以通过促进自噬体的形成而上调机体自噬水平；张庆［17］研究发现，黄芪保心汤通过影响自噬的诱导以及自噬体的形成两个阶段而下调自噬水平。以上研究表明，中医药可通过平衡自噬水平达到調节心肌细胞的作用。

1.3 改善线粒体能量代谢

心肌线粒体能量代谢在维持心肌细胞活动中起着重要作用，且在慢性心力衰竭过程中，心肌线粒体能量代谢障碍贯穿始终［18］。心脏所消耗的三磷酸腺苷（ATP）60%～90%来源于脂肪酸（FA）的氧化，10%～40%来自丙酮酸［19］，而这些物质氧化的场所则是线粒体，慢性心力衰竭病人心肌能量的代谢出现了重塑，底物利用紊乱、氧化磷酸化破坏、高能磷酸化合物的代谢均发生变化，阻碍ATP的合成以及线粒体的功能，心肌细胞能量供应缺失，心肌细胞衰亡，从而成为心力衰竭的重要因素［20］。张君等［21］应用TMT技术证实党参、黄芪等益气类中药可以提升心力衰竭大鼠心肌能量代谢的蛋白，使促进心肌细胞凋亡的蛋白下降。有研究显示，中药附子可以改善心力衰竭病人线粒体功能障碍，增强能量代谢以达到治疗心力衰竭的目的［22］。中成药参麦注射液可调控腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）α等相关蛋白，改善线粒体的结构和功能，增加ATP的生成，有效缓解能量代谢障碍，提升心功能［23］。

1.4 调节神经－体液机制

潜在的心肌功能障碍与被激活的代偿性神经体液机制的持续相互作用是慢性心力衰竭病人心脏衰竭的一个重要特征，包括交感神经系统（SNS）、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）和细胞因子系统。维持心排血量的神经体液的过度活跃导致心肌收缩功能障碍，其中神经方面以SNS代表，SNS兴奋又以血浆去甲肾上腺素（NE）增多为主，而体液方面则以激素的分泌增加为主，RAAS最为明显［24－25］。SNS的长期激活会对兴奋－收缩耦合产生不利影响［26］，并增强凋亡途径，导致心脏失代偿并促进心力衰竭进展［27］。RAAS系统的活性物质以血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）为代表，其可增加心室的后负荷，二者最终均会导致心肌细胞肥厚及纤维化，细胞凋亡和心室重构，加重心肌恶化［28］。汤琪［29］研究发现，与单纯西医治疗相比，加用温阳方可以明显改善病人血浆NE水平以控制心力衰竭病人SNS的过度兴奋。陈琳等［30］研究表明，与西医常规治疗相比，益气振心汤可明显降低病人血浆AngⅡ、醛固酮（ALD）及NE水平，表明其可通过调控RAAS及SNS系统发挥心脏保护作用。

1.5 抑制心脏重构

重构的机制复杂，不仅涉及细胞、血管，还涉及电生理重构及代谢性重构等［31］，其中最主要的就是细胞重构，多与RAAS系统及SNS系统兴奋有关，分别高表达AngⅡ及TNF－α、IL－1β以及IL－6等细胞因子，刺激胶原、心脏成纤维细胞的增殖并促进心肌细胞肥大及凋亡，细胞外基质沉积和纤维化形成，最终导致重构［32］。此外，据报道，心力衰竭病人中多种炎性因子和途径的激活，如补体系统、T细胞和自身抗体的形成，或者基质金属蛋白酶（MMP）的聚集，均是心脏重构的重要原因［33－35］。李晓敏等［36］研究表明，与单纯西药治疗相比，生脉胶囊不仅可明显降低左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）及左室收缩末期内径（LVESD）等心室重构指标，还可改善心肌纤维化指标MMP－2、转化生长因子－β1（TGF－β1）及炎性因子TNF－α和IL－1β水平。

2 中医治疗心力衰竭的研究进展

2.1 基础研究

王书飞等［37］在实验研究中发现，黄芪甲苷可以不同程度地降低心力衰竭大鼠的炎性因子表达来达到延缓心力衰竭的进展，并可以有效减轻心室重构。皇甫海全等［38］通过实验研究表明，养心汤可有效降低心力衰竭大鼠血浆肾素活性、AngⅡ以及ALD水平，从而抑制RAAS系统激活，以达到延缓心力衰竭的目的；且与卡托普利的治疗效果相似。张璐等［39］实验结果表明，心阳片可通过下调Beclin－1以及微管相关蛋白轻链3（LC3）表达水平，下调自噬水平，增强左室射血功能。基于“引火归元”理论而提出的燧心胶囊，已经被证实可有效抑制心力衰竭大鼠的心肌线粒体的损伤程度且促进线粒体融合蛋白Mfn1、Mfn2 mRNA和蛋白水平表达［40］。

2.2 临床研究

2.2.1 中药复方

Fu等［41］通过对近年来的文献统计，筛选出治疗慢性心力衰竭最常用的中药包括：黄芪、人参、茯苓、丹参以及附子等，而由这些药物演变的中药复方治疗慢性心力衰竭的临床疗效显著。韩宝蕊［42］用真武汤合葶苈大枣泻肺汤治疗心力衰竭病人，总有效率为96.88%，且N末端脑钠肽前体（NT－proBNP）、LVEF均优于西医常规治疗。吴炳煜［43］研究发现，参附汤合苓桂术甘汤加味能明显提升心力衰竭病人左室舒张期末容积（LVEDV）、左室收缩期末容积（LVESV）及LVEF等心功能指标，并有效提高病人的生活质量。姚建斌等［44］研究表明，心力衰竭1号方不仅可以改善心力衰竭病人的心功能指标，而且能有效降低病人血液中超敏C反应蛋白（hs－CRP）、IL－1β、IL－6等炎性因子。除此之外，李金祥等［45］以温阳益气活血利水法治疗慢性心力衰竭，结果显示，温阳益气活血利水法降低血浆肾素活性AngⅡ及ALD更为明显。

2.2.2 中成药

根据《中成药治疗心力衰竭临床应用指南（2021年）》［46］推荐，包括芪苈强心胶囊、参附强心丸、补益强心片、黄芪注射液、参附注射液、益气复脉（冻干）等5种口服制剂及6种静脉制剂。马伟利等［47］研究表明，芪苈强心胶囊联合西药基础治疗可有效降低高龄慢性心力衰竭病人TNF－α、IL－6、CRP、LVEDD、LVESD以及NT－proBNP水平，增强心肌收缩力，阻碍心肌重构，减轻心肌细胞的炎症反应，从而提高心功能，改善病人的生活质量。参附强心丸具有益气助阳、强心利水的功效，通过临床证实，参附强心丸可调节RAAS系统，改善心钠肽（ANP）以及脑钠肽（BNP）水平，逆转心室重构，从而提高心功能，延缓心力衰竭的进展［48］。参附注射液［49］也能有效降低心力衰竭病人TNF－α和IL－6等炎性因子水平，降低BNP水平，改善心功能。

2.2.3 中醫特色疗法

毫针刺法具有疏经通络、扶正祛邪的作用，已有基础研究表明，针灸可以有效抑制小鼠血清中IL－10、IL－1β及TNF－α等炎性因子的表达，改善心室重构并提高心功能［50］。李子勇等［51］在运用PICCO监测技术对针刺治疗慢性心力衰竭病人的效果方面发现：针刺可以有效降低病人血流动力学指标，降低NT－proBNP水平及急性生理与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分。《神灸经论》言：“灸者温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行。”说明艾灸具有益气温阳、散寒通脉、疏通气血等功效，《伤寒治例》中又强调中末期的心力衰竭病机以气虚、阳虚为主，故临床上多可选用气海、关元、肾俞等穴位进行治疗。高晨等［52］临床研究表明，神道八阵穴隔药灸比西药组有效率高14.5%，并能有效提高病人左室收缩功能及生活质量。此外，穴位贴敷、穴位埋线、推拿、耳穴压豆、中医功法以及中药沐足等中医特色疗法甚至针药结合等综合疗法对心力衰竭的治疗作用均已得到基础研究或临床研究证实［53］。

3 小 结

中医药根据病人病因病机及临床特征，选方用药并结合针灸、艾灸等中医特色疗法，对心力衰竭病人进行诊治，均可不同程度改善病人心功能，提高病人生活质量，对于心力衰竭的临床应用，给予一定的诊疗参考价值。

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（收稿日期：2022－09－19）

（本文编辑郭怀印）

基金项目 国家自然科学基金项目（No.81960852）；北京市科委“十病十药”课题（No.z161100001816021）

通讯作者 李平，E－mail：pearll2008@126.com

引用信息 李海田，杨阳，赵芸，等.中医药防治慢性心力衰竭的研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：88－91.