中西医联合降脂对动脉粥样硬化性心血管疾病病人风险疾病控制、精神状态和生活质量的影响

王帅　马中锐　何毅

摘要 目的：探讨中西医联合降脂对动脉粥样硬化性心血管疾病病人风险疾病控制、精神状态和生活质量的影响。方法：采用前瞻性队列研究设计，对服用中西医联合降脂（联合组）和单用他汀降脂（对照组）的动脉粥样硬化性心血管疾病病人进行6个月随访，并观察其风险疾病控制情况，采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评价其精神状态，采用健康调查简表（SF－36）量表评估其生活质量，采用二元Logistic回归分析疾病控制的影响因素，采用线性回归分析精神状态和生活质量的影响因素，采用AMOS 22.0软件进行中介或调节作用模型分析。结果：纳入168例病人，其中对照组85例、联合组83例，联合组肌痛发生率和SAS评分明显低于对照组（P＜0.05），联合组SF－36量表中躯体疼痛和生命活力维度评分明显高于对照组（P＜0.05）。中医获益史、西医不良史、血压控制现状和肌痛均为SAS评分的影响因素（P＜0.05），肌痛为躯体疼痛维度评分的影响因素（P＜0.05），肌痛和SAS评分为生命活力维度评分的影响因素（P＜0.05），肌痛部分介导了分组对SAS评分的影响（P＜0.05）。结论：中西医联合降脂治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的肌痛发生率更低，病人有更好的精神状态和生活质量。

关键词 动脉粥样硬化性心血管疾病；中西医联合降脂；他汀；精神状态；生活质量

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.027

他汀是治疗动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的基石药物，被广泛应用于ASCVD的一级、二级预防中［1］。从来源上看，他汀分为天然他汀和化学合成他汀，天然他汀主要指从红曲米等发酵产物中提取的药物活性物质，包括洛伐他汀，其中以脂必妥片、脂必泰和血脂康胶囊为典型的代表，并被归为中成药范畴，化学合成他汀包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等［2］。不同大规模的随机对照研究和荟萃分析均已证实他汀的降脂作用和降低ASCVD事件发生率的临床价值，然而我国人群对化学合成他汀更加敏感，从而更易导致肝酶升高和肌痛等不良反应的发生，天然他汀比化学合成他汀有着更高的安全性［3－5］。多项研究显示，中成药脂必泰或血脂康胶囊联合他汀的治疗可降低病人的血脂水平和心血管事件风险，并且安全性更高，中西医联合降脂策略也被最新中国血脂管理指南推荐用于ASCVD的防控［6］。而中西医联合降脂对ASCVD多种风险疾病控制、精神状态和生活质量的影响尚不明确。本研究旨在通过前瞻性随访调查，探讨中西医联合降脂对病人的风险疾病控制、精神状态及生活质量的影响，为ASCVD风险防控的药物选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2021年3月—2022年8月在成都市和新乡市多所医院就诊的病人。纳入标准：1）年龄40～75岁；2）符合任何类型心肌梗死、脑梗死的诊断标准或具有心肌梗死、脑梗死病史；3）降脂治疗方案为单药化学合成他汀或联合中成药（包括脂必泰胶囊、血脂康胶囊等），单用化学合成他汀病人的他汀使用剂量相当于20 mg或40 mg阿托伐他汀当量，联合中成药病人的化学合成他汀使用剂量相当于10 mg或20 mg阿托伐他汀当量联合说明书剂量的中成药；4）社区本地居民，同意参与调查，并能配合完成问卷填写。排除标准：1）确诊有精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症等精神疾病或有相关家族史；2）恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重的肾功能不全；3）正在服用影响血脂水平的药物；4）Karnofsky评分＜60分。

1.2 方法

本项目为前瞻性队列研究。符合要求的病人入组后根据医师处方接受标准的治疗。病人入组后开始随访，直到治疗第6个月。根据研究设计，每组纳入病人不应少于80例。根据研究要求，服用单药化学合成他汀的病人纳入对照组，服用中成药联合化学合成他汀的病人纳入联合组。

1.3 观察指标

1.3.1 一般信息采集

采用问卷和病历资料查找方式收集病人一般信息，包括性别、年龄、工作状态、吸烟、饮酒、中医获益史（指过去5年内接受过中医药治疗，病情得到明显改善）、西医不良反应史（指过去5年内接受过西医治疗，出现明显的药物不良反应）、ASCVD类型、病程。

1.3.2 ASCVD风险疾病控制情况

本研究采用是否达标作为风险疾病控制情况的评判标准。高血压的达标标准为收缩压/舒张压＜140/90 mmHg［7］；血脂达标标准为低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）水平＜1.8 mmol/L（极高危）或＜2.6 mmol/L（高危）或＜3.4 mmol/L（中、低危）［8］；血糖达标标准为空腹血糖或餐前血糖为6～8 mmol/L，且餐后2 h血糖或不能进食时任意时点血糖水平为8～10 mmol/L［9］。

1.3.3 精神状态

精神状态采用焦虑自评量表（Self－rating Anxiety Scale，SAS）［10］和抑郁自评量表（Self－rating Depression Scale，SDS）［11］進行评估。SAS评分≥50分表示存在焦虑症状，分数越高提示症状越严重。SDS评分≥53分表示存在抑郁状态，评分越高表示抑郁越严重（53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，＞72分为重度抑郁）。SAS和SDS的Cronbach′s α系数均大于0.80。

1.3.4 生活质量

生活质量评价采用健康调查简表（SF－36），该量表包括36个条目，主要评价健康相关生命质量的8个维度，包括生理机能、工作能力、躯体疼痛、总体健康、生命活力、社会功能、情感职能和心理健康［12］。该量表的Cronbach′s α系数为0.76。

1.3.5 他汀相关安全性指标

他汀相关安全性主要包括肝酶异常和肌痛，他汀相关不良反应定义为服药期间任何时间出现肝酶［丙氨酸氨基转移酶（ALT）或/和天冬氨酸氨基转移酶（AST）］升高大于正常值1倍或出现肌肉疼痛症状（由临床医师判定其与药物治疗的相关性）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计分析。定性资料以例数或百分比表示，采用χ2检验或非参数检验。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。采用二元Logistic回归分析疾病控制的影响因素；线性回归分析精神状态和生活质量的影响因素；采用AMOS 22.0软件进行中介或调节作用模型分析。采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

最终168例病人完成随访，其中对照组85例，联合组83例。两组在年龄、性别、工作状态、吸烟、饮酒方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。联合组中医获益史比例高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝6.067，P＝0.018）。详见表1。

2.2 两组病人ASCVD风险疾病控制情况比较

两组病人在ASCVD疾病类型、病程、高血压病史、糖尿病史、血脂异常史及其疾病控制比例方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。两组病人肝酶异常比例比较差异无统计学意义（χ2＝0.966，P＝0.302），但聯合组肌痛发生率低于对照组（χ2＝4.588，P＝0.032）。详见表2。

2.3 两组病人精神状态和生活质量比较

联合组SF－36量表躯体疼痛和生命活力维度评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组SF－36量表其他维度评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。联合组SAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；联合组SDS评分低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3、表4。

2.4 风险疾病控制的影响因素分析

以血压、血糖、血脂是否达标为因变量，以年龄、性别、工作状态、ASCVD类型、西医不良史、SDS评分为自变量，进行二元Logistics回归分析，结果显示，年龄、性别、ASCVD类型、西医不良史、SDS评分均与血压、血糖、血脂达标无关（P＞0.05），工作状态与血压、血糖、血脂达标有关（P＜0.05）。详见表5。

2.5 精神状态和生活质量的影响因素分析

以高血压、分组、中医获益史、西医不良史、血压控制现状、肌痛与SAS得分相关的指标作为自变量，采用线性回归方法分析SAS评分的影响因素，结果显示，中医获益史、西医不良史、血压控制现状和肌痛均为SAS评分的影响因素（P＜0.05）。详见表6。以西医不良史、肝酶异常、肌痛、SAS评分及血压、血糖、血脂达标作为自变量，采用线性回归分析SF－36量表躯体疼痛和生命活力维度评分的影响因素，结果显示，分组、肌痛是躯体疼痛维度评分的影响因素（P＜0.05），分组、肌痛和SAS评分为生命活力维度评分的影响因素（P＜0.05）。详见表7。

2.6 中介作用分析

两组病人SAS评分比较差异有统计学意义，而在回归分析中未发现分组对SAS评分有显著影响，因此假设分组对SAS的影响可能是通过其不良反应肌痛实现的。进一步采用AMOS软件的中介作用分析发现，肌痛部分介导了分组对SAS的影响（路径中P均＜0.05）。详见图1。

3 讨 论

红曲米是由红曲霉培养产生的一种发酵米，其主要活性成分是洛伐他汀，归属天然他汀类，在国内外被广泛应用，临床上主要用于调节血脂和预防心血管事件［13］。脂必泰的化学成分为红曲米提取物加山楂、白术、泽泻。高效液相色谱分析显示，脂必泰化学成分主要有洛伐他汀、熊果酸、齐墩果酸、白术内酯等［14］。随机对照研究显示，脂必泰可降低约35%LDL－C［15］。此外，脂必泰降低三酰甘油的时间比阿托伐他汀更快［15］。脂必泰和血脂康是一种单方红曲米制剂，含有洛伐他汀。多项随机对照研究和Meta分析显示，以脂必泰、血脂康为代表的天然他汀，有着与化学合成他汀近似的调脂效果和更高的安全性，尤其是在降低肝酶异常和肌痛发生率方面［16－17］。因此，考虑到以红曲米为基础中成药的降脂和安全性优势，《中国血脂管理指南（2023年）》［6］和《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》［8］均推荐脂必泰联合他汀的中西医联合降脂治疗策略。

除了调脂疗效和心血管事件外的比较，目前鲜有关于中西医联合降脂策略在ASCVD及其总体风险因素疾病控制方面的比较研究。本研究采用前瞻性队列研究方法，探讨以红曲为基础的中药联合化学合成他汀与单用化学合成他汀相比，对ASCVD总体风险因素控制的差异，结果发现在血脂、血糖、血压控制等方面并无明显差异。血脂的控制结果与前期的随机对照研究一致，无论是联合策略还是加倍单用化学合成他汀都有着较好的调脂疗效，并且降幅在两种治疗策略中无明显差异。部分小样本研究显示，调脂中成药（如脂必泰）在调节血脂的同时兼顾降低血糖的作用［18］，但本研究并未观察到调脂中成药与单用化学合成他汀的差异，原因可能是未考虑降糖等其他治疗因素所带来的偏倚，未严格地筛选和控制基线资料。

精神状态是影响ASCVD病人生活质量的重要因素，焦虑、抑郁情绪将使病人的生活质量降低，而较低的生活质量会直接影响ASCVD病人预后［19］。本研究发现，与单用化学合成他汀比，接受中西医联合策略治疗的病人SAS评分降低，生活质量躯体疼痛和生命活力维度评分升高，提示这部分病人精神状态和生活质量更优。后续的影响因素分析和中介作用分析显示，不同治疗策略对焦虑情绪的影响部分是通过肌痛的发生所介导，换言之，化学合成他汀有更高的肌痛发生风险，从而使病人更容易产生焦虑情绪。前期多项研究均显示，在亚洲人群中化学合成他汀的肌痛风险较高［20－21］，但目前尚无关于肌痛是否会进一步导致焦虑情绪产生的相关报道。此外，无中医获益史、有西医不良史和血压控制不达标也会增加焦虑评分，并且焦虑和肌痛的发生会使生活质量的躯体疼痛和生命活力评分降低，而后者的相关性已在其他人群中得以验证［22－23］。

综上所述，本研究分析了中西医联合降脂策略对ASCVD风险疾病控制、精神状态和生活质量的影响，发现与单用化学合成他汀相比，中西医联合降脂对风险疾病控制无显著影响，联合策略的肌痛发生率更低，从而使病人有更好的精神状态和更高的生活质量。研究结果具有一定临床意义，为临床降脂治疗策略选择提供了重要依据。但本研究是前瞻性队列研究而非随机对照研究，结果的解释性有限，并且样本量相对局限。后续还应设计随机对照研究进一步分析中西医联合降脂对ASCVD风险疾病控制、精神状态和生活质量的影响。

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（收稿日期：2023－07－30）

（本文編辑郭怀印）

基金项目 四川省应用心理学研究中心项目（No.CSXL－22223）

引用信息 王帅，马中锐，何毅.中西医联合降脂对动脉粥样硬化性心血管疾病病人风险疾病控制、精神状态和生活质量的影响［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：144－148.