个体化预测心肌梗死并发室壁瘤列线图模型的建立及验证

张家萍　陈俊

摘要 目的：构建可个体化预测心肌梗死并发室壁瘤的列线图模型，并对该模型的预测能力进行验证。方法：选取2017年10月—2022年3月我院收治的269例心肌梗死病人作为研究对象，收集病人临床资料，采用单因素和多因素Logistic回归分析并发室壁瘤的危险因素，并建立列线图模型。结果：纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级［OR ＝3.985，95%CI（1.443，11.003）］、罪犯血管为左前降支（LAD）/左主干（LM）［OR ＝2.813，95%CI（1.183，6.687）］、LVEF值＜50%［OR＝2.906，95%CI（1.189，7.100）］、≥4 个相邻导联ST段抬高［OR ＝4.855，95%CI（1.978，11.915）］和QTd≥63.62 ms［OR ＝22.069，95%CI（9.134，53.319）］是心肌梗死并发室壁瘤的独立危险因素（P＜0.05）。模型验证结果显示，一致性指数（C－index）为0.925［95%CI（0.907，0.943）］，校准曲线趋近于理想曲线，受试者工作特征（ROC）曲线下面积为0.904［95%CI（0.884，0.924）］，在10%～81%预测范围内，模型净获益。结论：NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级、罪犯血管为LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 个相邻导联ST段抬高和QTd≥63.62 ms会增加心肌梗死并发室壁瘤的风险，基于危险因素建立的列线图模型对心肌梗死并发室壁瘤的风险具有良好的预测能力。

关键词 心肌梗死；室壁瘤；危险因素；列线图

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.029

心肌梗死是指冠状动脉严重狭窄或完全闭塞造成的心肌缺血缺氧性坏死，病因大多为冠状动脉粥样硬化，临床常表现为胸痛、胃肠道症状、心电图动态变化等［1］。心肌梗死是冠心病最严重的类型，致死率、致残率较高，且病人呈现年轻化趋势［2］。室壁瘤是心肌梗死后常见的并发症，其形成机制主要是梗死及邻近部位由于炎癥介质的释放造成心肌细胞坏死，并在修复过程形成纤维瘢痕组织，继而又在心室重构压力下形成瘤样膨胀［3］。室壁瘤可造成心绞痛、心律失常、心力衰竭等心脏不良事件发生风险增加，导致心肌梗死病人预后不良［4］。因此，临床迫切需要一种有效的预测工具定量化评估心肌梗死并发室壁瘤的风险，用来甄别相关高风险人群，以尽早发现室壁瘤形成的病理改变，防止其进一步发展。列线图（Nomogram图）是一种通过整合多个变量，利用直观可视的线段评分系统进行预测的平面模型，近年来被广泛应用于各类临床不良事件的风险评估［5］。基于此，本研究分析心肌梗死并发室壁瘤的危险因素，在此基础上构建列线图模型，并对模型的预测能力予以验证，以期为减少室壁瘤的发生、优化临床诊疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年10月—2022年3月我院收治的心肌梗死病人作为研究对象。纳入标准：1）年龄≥18岁，根据2017欧洲心脏病学会（ESC）指南明确诊断为心肌梗死［6］；2）既往行经皮冠状动脉介入治疗术；3）临床资料完整。排除标准：1）合并先天性心脏病、非缺血性心肌病、主动脉夹层、严重心脏瓣膜病等；2）心肌梗死后出现心脏破裂、恶性心律失常、心力衰竭及心源性休克等致死性并发症；3）合并严重心、肝、肺、肾功能不全；4）合并恶性肿瘤、重度感染、严重的呼吸系统、免疫系统及血液系统等疾病；5）住院期间死亡；6）临床资料不全者。本研究获得我院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准

收集病人住院期间心脏彩色多普勒超声检查结果。室壁瘤的特征为：1）心室腔局部变薄，向外囊状膨出，局部运动消失或与心室舒缩呈矛盾运动；2）局部矛盾运动和正常舒缩运动室壁间可见转折点；3）瘤颈较宽，长径不低于瘤腔最大径［7］。结果由2名超声科医师判读后，再由心血管内科副主任医师或以上职称的医师审核，诊断为室壁瘤者纳入室壁瘤组，其余纳入非室壁瘤组。

1.2.2 资料收集

收集病人性别、年龄、吸烟（每日吸烟≥1支，且连续或累计超过6个月）、糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症、心绞痛史、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、罪犯血管［左前降支（LAD）/左主干（LM）］、左室射血分数（LVEF）值、≥4 个相邻导联ST段抬高和QT离散度（QTd）、药物使用情况［阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀药物、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）］。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行数据分析。定性资料采用χ2检验；符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。采用Logistic回归分析心肌梗死并发室壁瘤的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。采用R3.5.3和rms 程序包建立列线图模型。通过将原始数据重复抽样1 000次（Bootstrap 法）对模型进行内部验证，采用一致性指数（C－index）、校正曲线、受试者工作特征（ROC）曲线和决策曲线评估模型的预测效能。

2 结 果

2.1 心肌梗死并发室壁瘤发生情况

共纳入269例心肌梗死病人，其中诊断为室壁瘤51例，发生率19.0%，将病人分为室壁瘤组（51例）和非室壁瘤组（218例）。

2.2 心肌梗死并发室壁瘤的单因素分析

两组性别、年龄、吸烟、糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症、心绞痛史和药物使用情况（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受体阻滞剂、他汀药物和ACEI/ARB）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组病人NYHA心功能分级、罪犯血管为LAD/LM、LVEF值、≥4 个相邻导联ST段抬高和QTd比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.3 QTd预测心肌梗死并发室壁瘤的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，约登指数最大时QTd的最佳截断值为63.62 ms，其预测敏感度为0.863，特异度为0.858。详见图1。

2.4 心肌梗死并发室壁瘤的多因素Logistic回归分析

以是否并发室壁瘤为因变量（是＝1，否＝0），以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量（NYHA心功能分级：Ⅲ级或Ⅳ级＝1，Ⅰ级或Ⅱ级＝0；罪犯血管LAD/LM：是＝1，否＝0；LVEF值：＜50%＝1，≥50%＝0；≥4 个相邻导联ST段抬高：是＝1，否＝0；QTd：≥63.62 ms＝1，＜63.62 ms＝0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示：NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级、罪犯血管为LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 个相邻导联ST段抬高和QTd≥63.62 ms是心肌梗死并发室壁瘤的独立危险因素（P＜0.05）。详见表2。

2.5 预测心肌梗死并发室壁瘤风险的列线图模型的建立与验证

根据筛選出的危险因素构建预测心肌梗死并发室壁瘤风险的列线图模型（见图2）。模型验证结果显示：C－index为0.925，95%CI（0.907，0.943）；校准曲线趋近于理想曲线（见图3）；ROC曲线下面积（AUC）为0.904［95%CI（0.884，0.924）］，详见图4；决策曲线位于两条临界曲线上方部分，即在10%～81%预测范围内，模型净获益，详见图5。

3 讨 论

室壁瘤是心室重塑的主要表现形式，常发生于心肌梗死病人。本研究显示，心肌梗死并发室壁瘤的发生率为19.0%，低于孙王乐贤等［8］报道的20.5%和张艳平［9］报道的33.9%，这可能与各研究间病人个体特征、入组数量、诊断方式和随访时间等不同有关。室壁瘤如未被及时发现，往往有逐步扩大趋势，可造成心脏功能明显受损、附壁血栓形成甚至心脏破裂，严重影响心肌梗死病人的临床预后［10］。因此，如何明确心肌梗死并发室壁瘤的危险因素并筛查出高风险人群一直是临床研究的热点。

本研究表明，NYHA心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级、罪犯血管为LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 个相邻导联ST段抬高和QTd≥63.62 ms是心肌梗死并发室壁瘤的独立危险因素。刘洋［11］研究表明心功能分级Ⅲ级或Ⅳ级是心肌梗死后形成室壁瘤的影响因素。究其原因，可能是因为室壁瘤病人心脏收缩时呈现反常运动，血流动力学异常，从而导致心功能下降［12］。提示临床对心功能较差的病人应及时完善心脏超声检查。LAD/LM是左心室前壁和前间壁的主要供血来源，来灿灿等［13］研究表明，罪犯血管LAD/LM是ST段抬高型急性心肌梗死后室壁瘤形成的危险因素。可能是因为LAD/LM一旦闭塞，由于难以形成交通支，导致广泛的前壁心肌梗死，且LAD走行于前室间沟，并包绕整个心尖部，而心尖部心肌较薄弱，心室部分在压力作用下易膨出继而形成室壁瘤。陶真浩［14］研究表明，LVEF对心肌梗死后并发室壁瘤具有较好的预测价值。LVEF为左心室搏出量占舒张期容积的百分比，其数值降低提示心功能下降。室壁瘤形成后会破坏、扭曲心脏的几何功能，使心室舒张末期容积增加，从而造成LVEF下降。当室壁瘤进入晚期塑性阶段，室壁会反常运动，导致搏出量减少，使LVEF值进一步降低。既往临床研究显示，≥4个相邻导联ST段抬高是心肌梗死后室壁瘤形成的相关因素［15－16］。由于≥4个相邻导联ST段抬高提示存在较大范围的心肌梗死，导致室壁严重缺血，从而使室壁瘤的形成风险增加。QTd反映心室复极的离散情况，大量研究表明，心肌梗死后心室肌重塑过程会引起QTd的变化，但目前室壁瘤形成表现为QTd延长的心电学机制尚不明确［17－18］。韩琴［19］研究显示室壁瘤病人QTd水平高于非室壁瘤病人，这可能是由于心肌梗死部位形成的瘢痕组织周围有存活的心肌细胞，这些心肌纤维会引起心室肌电不稳定，使局部传导明显阻滞或延迟，从而在室壁瘤周围形成折返环，在心电图上表现为QTd延长［20－22］。

本研究通过整合危险因素构建了心肌梗死并发室壁瘤风险的列线图模型。相较于传统的针对心肌梗死病人的回归预测模型，列线图以线段的长度反映自变量对因变量的贡献程度，不仅具有可读、可视的优势，而且能够将预测风险定量化，有利于对病人进行个体化干预。本研究还采用多种验证方式对列线图模型的预测效能进行了评估，结果显示，C－index为0.925，校准曲线与理想曲线贴近，表明该列线图模型预测精度良好；AUC为0.904，表明模型区分度良好；决策曲线显示列线图模型在10%～81%，净获益值＞0，但由于列线图预测的有效范围为10%～90%，因此，模型在10%～81%，采取临床干预，可使病人在降低心肌梗死并发室壁瘤风险方面获益。

综上所述，临床应重视NYHA分级Ⅲ级或Ⅳ级、罪犯血管为LAD/LM、LVEF＜50%、≥4 个相邻导联ST段抬高和QTd≥63.62 ms的心肌梗死病人，警惕其发生室壁瘤。本研究构建的列线图模型能够较好地个体化预测心肌梗死并发室壁瘤的风险，具有一定的临床价值。本研究样本量有限，难以代表心肌梗死和室壁瘤人群的总体特征；影响室壁瘤形成的因素较多，本研究由于受实际条件约束，可能遗漏一些有意义的指标；观察时间较短，可能遗漏在观察期限外出现室壁瘤的病人。因此，后续研究需要扩大样本量、收集更多的临床资料以及延长随访时间。

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（收稿日期：2022－09－17）

（本文编辑郭怀印）

引用信息 张家萍，陈俊.个体化预测心肌梗死并发室壁瘤列线图模型的建立及验证［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：155－159.