急性冠脉综合征病人急诊PCI与择期PCI术后支架内再狭窄的危险因素

汪建兵　向娟　牟桂琴　张建明

摘要 目的：分析急性冠脉综合征（ACS）病人急诊与择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架内再狭窄的危险因素。方法：选取2017年1月—2020年8月重庆大学附属三峡医院行PCI术并定期按时随访的418例ACS病人为研究对象，根据PCI时机分为急诊PCI组（202例）、择期PCI组（216例）。采用Kaplan－Meier生存分析比较两组支架内再狭窄累计发生率；多因素Cox回归分析支架内狭窄的危险因素。结果：Log－Rank检验显示，急诊PCI组和择期PCI组支架内再狭窄累计发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；Cox回归分析结果显示，SYNTAX积分升高是支架内再狭窄的危险因素，而急诊PCI不是支架内再狭窄的危险因素。结论：对于ACS病人，急诊和择期PCI术后支架内再狭窄发生率无明显差异，急诊PCI不是ACS病人PCI术后发生支架内再狭窄的高危因素。

关键词 急性冠脉综合征；经皮冠状动脉介入治疗；支架内再狭窄；危险因素

doi：10.12102/j.issn.1672－1349.2024.01.030

《中国心血管健康与疾病报告2020》显示，心血管病患病率处于持续上升阶段，据推算心血管病现患人数3.30亿人，其中冠心病1 139万人［1］。急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的危重情况，是心血管疾病的主要死亡原因之一，包括：不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non－ST－elevation myocardial infarction，NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST－elevation myocardial infarction，STEMI）［2－3］。其主要的病理基础是冠状动脉不稳定斑块破裂或糜烂引起完全或不完全闭塞性血栓形成导致急性心肌缺血，具有起病急、病情变化快、病死率高等特点［4－5］。中国台湾ACS全谱注册表显示，登记注册的3 183例ACS病人中，STEMI、NSTEMI和UA病人发病1年后死亡率分别为6.1%、10.1%和6.2%［6］。急诊冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速、有效开通梗死相关血管并恢复冠状动脉血流，成为目前救治ACS最广泛和有效的手段［5］。但病人PCI术后可能发生支架内再狭窄（in－stent restenosis，ISR），严重影响治疗效果及病人预后。尽管药物洗脱支架（drug－eluting stent，DES）技术不断发展，但ISR的发生率约为10%［7］。本研究进一步比较ACS病人急诊PCI与择期PCI术后ISR发生率的差异，为临床预防ACS病人PCI术后ISR提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2020年8月重庆大学附属三峡医院行PCI术并定期按时随访的418例ACS病人，其中急诊PCI 216例，择期PCI 202例。

1.2 纳入标准

1）符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》中ACS诊断标准，并順利完成急诊PCI或择期PCI；2）急诊PCI：ACS病人发生胸痛或其他症状出现后12 h内对病变血管直接进行导管介入治疗，并且植入支架为药物洗脱支架；3）PCI后规律服用冠心病二级预防药物（PCI后双联抗血小板至少1年，终身服用他汀类药物）；4）2年内至少有1次复查冠状动脉造影，且前后入院资料完整。

1.3 排除标准

1）既往和随访期间有除PCI外的其他心脏手术史；2）有抗血小板聚集药物或他汀类药物禁忌证；3）高血压、糖尿病病人有不遵医嘱自行停用降压、降糖药物的情况；4）死亡或合并严重心力衰竭需反复住院。

1.4 ISR评定标准

ISR定义为支架段（包括支架内及支架外5 mm内）直径狭窄＞50%［7］。冠状动脉造影结果由2名独立心血管介入医师评价，如意见不统一，则由3名及以上心血管介入医师讨论，以多数意见为最终结论。

1.5 观察指标

1.5.1 临床资料

收集病人性别、年龄、吸烟史、既往有无高血压病及2型糖尿病、体质指数（body mass index，BMI）、冠状动脉的SYNTAX积分、ACS诊断（UA、NSTEMI、STEMI），复查冠状动脉造影以筛查是否有ISR。

1.5.2 生化指标

术前及手术3个月后采集病人清晨空腹（禁食8 h及以上）静脉血，检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）、脂蛋白（a）［Lp（a）］，复查时的糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、血清肌酐，随访任意时段的血尿酸、超敏C反应蛋白（high sensitive C－reactive protein，hs－CRP）。

1.6 统计学处理

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。服从正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；不服从正态分布的定量资料以中位数和四分位数［M（Q1，Q3）］表示，采用非参数检验（曼－惠特尼U检验）。定性资料采用χ2检验。采用Kaplan－Meier生存分析比较两组ISR累计发生率；采用多因素Cox回归分析ACS病人PCI术后ISR的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较

与择期PCI组相比，急诊PCI组STEMI、吸烟比例更高，而植入支架数量更少（P＜0.05），其余临床指标两组比较差异均无统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

2.2 ISR病人的生存分析

418例ACS病人，隨访时间为（24.0±4.6）个月，共有52例（12.4%）发生ISR，其中急诊PCI组27例（13.4%），择期PCI组25例（11.6%）。采用Kaplan－Meier生存分析，Log－Rank检验显示，急诊PCI组与择期PCI组ISR累积发生率比较无统计学意义（P＞0.05）；UA、NSTEMI、STEMI病人急诊PCI组与择期PCI组ISR累积发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见图1～图4。

2.3 ISR的多因素Cox回归分析

以是否发生ISR为因变量，以年龄、体质指数、高血压、糖尿病、吸烟、高尿酸血症、血脂、hs－CRP、血肌酐、急诊PCI、冠状动脉SYNTAX评分以及靶血管植入支架数量、支架长度、支架大小等可以引起ISR的因素为自变量，进行Cox回归分析，结果显示，SYNTAX积分升高是ISR的危险因素，而急诊PCI不是ISR的危险因素。详见表2。

3 讨 论

急诊PCI是ACS的有效治疗手段，尤其是急性STEMI。但是对于急诊PCI是否会增加ISR等风险，目前相关文献报道较少。本研究回顾性纳入完成PCI的ACS病人，随访（24.0±4.6）个月，根据入院后选择手术时机，分为急诊PCI组与择期PCI组，比较两组的ISR发生率，并分析ISR的影响因素。

易损斑块的破裂使血液及其凝血因子暴露于斑块内的血栓形成物质，这些破坏性事件触发血栓，引起ACS的缺血症状［8］。根据心电图表现分为STEMI和NSTEMI。急诊PCI术是STEMI的有效治疗手段，多个指南均推荐首选急诊PCI术开通梗死血管、完成血运重建［9－11］。对于高危的非ST段抬高型ACS病人，建议在24 h内进行早期侵入性治疗，高危评定标准：1）诊断为NSTEMI；2）动态或新的连续ST段改变提示持续缺血；3）短暂ST段抬高；4）GRACE风险评分＞140分［12］。根据胸痛中心的诊治流程，STEMI或高危缺血性胸痛的病人，可不必等待心肌酶谱结果，可尽快行再灌注治疗，早期的再灌注治疗，可降低病人不良心血管事件和全因死亡的风险［13－14］。因此，对于ACS病人行急诊PCI治疗是最为重要的救治手段。

ISR会严重影响PCI效果，可在一定程度增加急性心肌梗死或心源性猝死等不良事件的发生率。Cassese等［15］研究发现，ISR是冠状动脉支架植入术后4年死亡率的独立危险因素［HR＝1.23，95%CI（1.03，1.46），P＝0.02］。ISR与脂质代谢紊乱、血栓形成、炎症反应和新生内膜增生等复杂病理生理机制有关；其中冠状动脉病变特点，支架扩张不足或断裂，内膜增生和晚期新动脉粥样硬化的局部炎症等是ISR发生的主要原因［7］。ACS病人较稳定性冠心病病人的糖脂代谢、血栓及炎症反应更明显，因此，ACS病人ISR发生率较高［3，16－17］。本研究证实ACS病人施行PCI的时机不会影响ISR的发生率，为了更早开通病变血管，缓解心肌缺血，挽救心肌，改善预后，应尽快进行冠状动脉介入治疗。

综上所述，ACS病人急诊和择期PCI术后ISR发生率无明显差异，急诊PCI不是ACS病人PCI术后发生ISR的高危因素。临床中对于ACS病人，应从预后角度出发，尽快行冠状动脉介入治疗。

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（收稿日期：2022－08－29）

（本文编辑郭怀印）

通讯作者 向娟，E－mail：610940862@qq.com

引用信息 汪建兵，向娟，牟桂琴，等.急性冠脉综合征病人急诊PCI与择期PCI术后支架内再狭窄的危险因素［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（1）：160－163.