医院医保DRG 与业务财务融合的医院管理策略

史航 辽宁省人民医院

引言

医院经营管理的现代化逐步将医保DRG 纳入核心运营体系，这一变革对业务财务管理提出了新的要求。DRG 作为一种预付费制度，引导医院转向更加精细化的成本控制和服务质量提升。它改变了医疗费用的结算方式，进而影响了医院收入分配和内部激励结构。然而，这一过程中的挑战不可小觑。为有效应对这些挑战，不仅要求医院管理者有超前的意识，还需要将传统的财务管理与现代医保政策有效融合，这对于提高医院整体效能、增强竞争力具有决定性影响。

一、医院医保DRG与医院业务财务融合的重要性

（一）成本控制与资源配置优化

医院医保DRG 与业务财务融合的重要性在于其对成本控制和资源配置优化的显著影响。DRG 支付系统按病种固定支付，这推动了医院对各项服务成本进行精确计算和控制。医院需要对病种成本进行详尽的分析，确保在有限的预算内提供高效的医疗服务。例如，医院会优化采购流程，减少不必要的耗材使用，或者改善服务流程以减少住院天数。这种以病种为基础的成本控制方法，使得财务管理不再是单一的预算制定和控制，而是成为一种全面的资源配置优化工具。在业务财务融合的背景下，成本控制不仅涉及财务部门，还涉及临床和行政各部门的密切配合，这种跨部门的合作促进了更为合理的资源配置。通过这样的资源配置优化，医院不仅能够更好地控制成本，还能够在竞争激烈的医疗市场中提升其效率和效益。

（二）质量管理与服务提升

DRG 的实施促进了医疗服务质量管理的重要性，因为它将服务质量与医院收益直接联系起来。在DRG 支付模式下，医院获得的收入与治疗的病种相关联，并且对于某一诊断，支付金额是固定的，无论治疗过程的复杂性如何。因此，医院有强烈的动机去提高服务质量，防止再次住院和并发症，这些情况会增加成本但不会额外带来收入[1]。为此，医院必须不断优化诊疗路径，提高诊断的准确性，减少医疗错误。

（三）收入结构合理化

DRG 制度对医院收入结构合理化的影响不容忽视。DRG 支付模式通过固定支付鼓励医院提高运营效率，因为医院的利润来自成本控制和服务优化，而不仅仅是服务量的增加。这种模式促进了收入来源的多样化，减少了对单一服务或治疗的依赖，促进了收入结构的优化。例如，医院会发展多种服务组合，为不同的病种提供差异化的医疗服务。DRG 与业务财务融合的重要性在于它改变了医院收入的底层逻辑，激励医院追求成本效益。在财务管理方面，医院必须评估不同服务的成本效益比，合理安排服务组合，以优化收入结构。这需要财务部门与临床部门紧密合作，共同评估服务提供的成本和预期收入，确保医院资源得到最有效的使用。因此，通过这样的财务管理和业务融合，医院能够在确保质量和效率的同时，实现收入的合理化，从而确保其长期的财务健康。

二、医院医保DRG与医院业务财务融合存在的问题

（一）信息系统滞后

在医院医保DRG 与医院业务财务融合的进程中，信息系统滞后成了一大障碍。首先，信息系统无法有效地收集和处理与DRG 相关的临床和财务数据。医院在进行病种成本核算、资源分配以及服务效率评估时，缺乏必要的自动化工具，必须依赖手工操作，这大大降低了工作效率和数据准确性[2]。其次，由于信息系统更新不及时，不能提供实时的数据反馈，医院管理层在制定决策时缺乏有效的数据支持。系统中的数据往往存在延迟，导致管理决策不能及时响应市场和内部运营的变化。此外，数据的分析和报告功能不足，无法为医院提供深入的业务洞察，比如病种成本效益分析、收入和支出的趋势预测等，这对于精细化管理和决策构成了制约。最后，信息系统在用户体验上存在缺陷，复杂的操作界面和烦琐的数据录入过程，增加了医护人员的工作负担，且易于出现错误。这不仅影响了工作效率，还会导致数据准确性的降低，从而影响整个医院业务财务融合的效果。

（二）人员能力不匹配

医保DRG 制度的实施要求医院管理人员和医护人员对其有深入的了解和适应，然而，目前许多医院在这方面存在明显短板。医护人员及管理人员普遍缺乏对DRG 制度的全面认识，他们对如何在临床实践中应用DRG 制度、如何进行病种成本核算和效率评估等关键环节不够熟悉，这直接影响了DRG 与医院业务财务融合的效率和效果。管理人员在战略规划、财务分析、资源配置等方面的能力未能与DRG 制度的要求同步提高。他们在面对DRG 制度下的财务管理和决策时，常常显得力不从心，难以做出准确的业务判断和有效的策略调整。例如，在DRG 支付模式下，应如何制定合理的服务价格、评估服务的成本效益、调整收入结构等问题，都需要管理人员具备更专业的知识和技能。同时，医护人员对于如何在临床服务中贯彻DRG 制度的要求也存在认知差距。

（三）成本核算不精准

在医保DRG 与医院业务财务融合的过程中，成本核算的准确性是决定医院财务健康的关键因素。目前，医院在成本核算方面面临的挑战是核算体系并未与DRG 制度的要求完全对齐。首先，医院的成本核算体系普遍缺乏细分。在DRG 制度下，医院需要对每个病种进行精准成本核算，以确保医疗服务的定价与成本相匹配。但现行的成本核算系统通常无法提供病种级别的详细成本数据，因而无法满足精细化管理的需求[3]。其次，成本核算中的间接成本分配往往缺乏科学的分配方法。间接成本的分配对于病种成本计算的准确性至关重要，但许多医院仍然采用简单或过时的分配标准，无法准确反映各病种实际消耗的资源和成本。再次，医院在成本信息的采集和处理方面存在缺陷。医院在进行成本采集时常见的问题包括成本数据采集不全面，缺乏标准化流程，以及成本信息的更新频率不足，这些问题直接影响到了成本数据的时效性和准确性。最后，医院成本核算的技术和方法尚未完全适应DRG 制度的要求。传统的成本核算方法难以适应DRG制度对于成本效益分析和病种成本控制的高要求，导致医院无法通过成本核算来优化业务结构和服务流程。

（四）收益分配不合理

DRG 实施后，合理的收益分配对于医院内部的激励机制至关重要。然而，许多医院在这方面存在显著问题，特别是在收益分配的合理性和公平性上。首先，DRG 支付方式下，医院的内部收益分配机制未能及时调整，导致部分科室和个人的努力没有得到合理的经济回报。这种情况往往会降低员工的积极性和效率，进而影响医疗服务的整体质量。其次，由于医院内部的收益分配机制往往与服务质量挂钩，这在一定程度上忽视了DRG 制度强调的质量导向。一些医疗人员为了追求更多的收入而过度提供医疗服务，这不仅增加了医疗成本，也会对患者的健康造成不利影响。再次，收益分配不透明也是一个普遍存在的问题。收益分配的标准和流程缺乏透明度，造成医院内部对收益分配的不满和疑虑，这不利于建立一个公平竞争和积极向上的工作环境。最后，现有的收益分配机制未能充分考虑到医院各类人员的不同贡献和工作难度。这导致了收益分配的不公平现象，高技术含量、高风险的医疗服务提供者未能获得与其工作相匹配的回报，这对于医院吸引和留住优秀人才极为不利。

三、医院医保DRG与医院业务财务融合的管理策略

（一）信息系统升级

为了实现医保DRG 与医院业务财务的有效融合，信息系统的升级是至关重要的一环。第一，医院需投资开发或引入先进的医疗信息管理系统（MIS）和医院信息系统（HIS），确保这些系统能支持DRG 分类和编码、医疗服务成本的跟踪，以及医疗质量的监控。这需要系统具备高度的数据处理能力和用户友好的界面，以降低使用难度并提高数据处理效率。第二，信息系统的升级应注重数据集成能力的增强。医院内部多个部门，如临床、财务和管理部门的数据需进行集成处理，以实现数据共享和流程协同。通过集成的数据，管理层可以获得全面的视图，更准确地进行决策。第三，系统升级还需要强化数据安全和隐私保护。随着病人信息和财务数据的数字化，如何确保数据的安全性，避免泄露个人健康信息和商业重要信息成为必须解决的问题。因此，升级过程中，需要采用最新的加密技术，设置多层访问权限，以及开发防范内外部威胁的机制。第四，为了支持决策制定，信息系统需要提供实时的报告和分析工具。系统应能根据医院的需求，自动生成各种财务和业务报告，支持成本—效益分析、预算控制和财务预测等功能。第五，实施信息系统的升级需要细致的计划和管理。医院需成立专门的项目团队，负责系统升级的全过程，从需求收集到供应商选择，再到实施和后期维护，每一步都要细心规划，确保系统升级项目能按期、按质完成。

（二）培训与教育

针对医保DRG 制度的实施，医院必须制定全面的培训与教育计划，以确保所有医护人员和管理人员都能理解并有效执行DRG 相关的业务财务管理流程。第一，培训内容应全面覆盖DRG 制度的基础知识、操作流程、数据录入和使用，以及相关的财务管理知识。针对不同层级和职能的员工，医院应设计不同层次和专业性的培训课程。对于临床医生，培训重点应是DRG编码和医疗服务文档的准确性。而对于财务人员，重点则是成本核算和财务报告。第二，培训方式应多样化，结合线上和线下教育资源。线上课程能提供灵活的学习时间和节奏，而线下研讨和实操训练则有助于加深理解和技能的掌握。同时，医院可以邀请DRG 制度的专家进行专题讲座，分享最佳实践和案例分析[4]。第三，为了确保培训效果，医院应设定明确的培训目标和考核标准。通过定期的考核和评估，医院能够监控培训进度和质量，及时发现并解决培训中的问题。第四，医院应该建立持续教育和学习的文化。随着DRG 制度和相关法规的更新，医院需要定期更新培训内容，鼓励员工不断学习和提升。第五，高层管理者也应参与培训。他们需要充分理解DRG 制度的重要性和影响，以便能在策略层面支持制度的执行和维护。管理层的支持和参与，对于推动全院范围内DRG 制度的有效执行至关重要。

（三）精细化成本核算

精细化成本核算在医保DRG 与医院业务财务融合中起到核心作用。此策略要求医院建立和完善能够准确反映服务成本的核算系统，以支持管理决策和持续改进。第一，医院应当建立基于活动为基础的成本核算（ABC）系统。这要求对医疗服务流程中的每项活动进行成本分析，包括直接成本和间接成本，确保所有费用都能被追踪到具体的服务或患者。例如，医院可以通过分析手术室使用情况、医疗设备折旧以及人员工时等因素来精确计算服务成本。第二，医院需要引入成本会计和财务管理的专业人才，他们负责搭建和运行精细化成本核算系统。这些人员不仅要精通会计知识，还需要了解医疗服务的特点，以确保成本核算的准确性和实用性。第三，医院必须持续更新和维护成本信息数据库。随着医疗技术的进步和服务流程的变化，成本结构也会随之调整。因此，医院需要定期审查和调整成本核算模型，确保其反映当前的经营状况[5]。第四，精细化成本核算还要求医院采用先进的IT 工具和软件，如成本核算软件和决策支持系统。这些工具能够自动化处理大量数据，提供实时分析和报告，从而提高核算效率和准确性。第五，医院应当通过定期的财务分析会议，将成本核算结果反馈给临床和管理部门。在这些会议上，各部门可以了解自己的成本结构，讨论如何优化资源配置和提高服务效率。

（四）收益分配机制改革

为了确保医保DRG 与医院业务财务融合的持续性和公平性，医院需要改革内部的收益分配机制。第一，医院应当制定基于绩效的收益分配模型。该模型需要综合考虑服务量、服务质量、患者满意度以及成本控制等多个因素。通过这种模型，医院能够激励医生和其他医护人员提供高效、高质量的医疗服务。第二，医院需要建立透明和公平的收益分配规则。所有医护人员都应该清楚地了解收益分配的标准和流程，从而确保每个人都按照既定的规则行动。第三，收益分配的改革还应该强调团队合作的重要性。医院可以考虑为团队整体绩效而非个人业绩提供奖励，以促进部门之间的协作和信息共享。第四，为了更好地执行收益分配机制，医院还应该设立专门的财务绩效管理部门。这个部门负责监督收益分配的实施情况，并根据反馈和医院战略对模型进行调整。

结语

在探索医保DRG 与医院业务财务融合的路径中，本文深入分析了其重要性、存在的问题以及可行的管理策略。从成本控制到收益合理化，再到面对的挑战和改革措施，为医院管理提供了系统性的参考框架。这一融合过程不仅优化了医疗资源分配，而且为医院财务稳健性和服务质量的提升奠定了基础。