DIP 医保付费模式下公立医院成本管理常见问题探究

李娜 中国中医科学院广安门医院保定医院（保定市第一中医院）

引言

成本管理工作是医院管理的重要组成部分，随着2021 年《公立医院成本核算规范》的印发，成本管理的重要性显得更为突出，使得公立医院也更加重视医院的成本管理工作。尤其是随着医保支付方式改革的推进，成本管理工作在医院管理中的地位显得越来越重要，同时医院成本管理工作也面临着越来越多的挑战。为了保障医院高质量发展，加强医院成本运营管理，提高医院的经济效益和社会形象，需要加强对医院成本管理的研究和探讨。

一、DIP医保支付方式对公立医院成本管理的影响

我国公立医院成本管理是以2010 年颁布的《医院财务制度》和《医院会计制度》中首次明确提出了科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、床日成本、诊次成本的概念为标志。但是除了明确提出了科室成本的归集和分摊方法，而并没有明确提出关于医疗服务项目成本和病种成本的核算方法和实施细则。大多数医院都是自行摸索医疗服务项目和病种成本的核算方法和路径。而此时，医保的支付方式是按项目付费，医院通过收入的规模增长便可以取得不错的收益，所以大部分公立医院的管理比较粗犷，大部分管理精力集中在怎样增加医疗收入和医保回款上，很少会放在医疗成本管理上。

2015 年《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》出台，首次提出“要结合医保支付方式改革和临床路径的建立开展按项目、按病种核算成本”。但此时全国大部分地区的医保支付方式仍然是按项目付费，公立医院靠医疗费用的规模增长仍然能够取得不错的收益，所以，大部分公立医院仍然对成本管理不太重视，医院成本管理工作基本没有突破。

2020 年《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》正式公布，首批DIP 付费国家试点城市随之产生；同年11 月，《按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP 病种目录库（1.0 版）》正式印发。至此，全国彻底拉开了医保DIP 付费方式改革的序幕。另外，2020 年12 月，国家卫生健康委员会与国家中医药管理局联合印发《关于加强公立医院运营管理指导意见》，明确了公立医院运营管理的任务要求，以推进公立医院管理模式和运行方式加快转变，实现科学化、规范化、精细化管理。2021 年1 月，国家卫生健康委员会发布了《公立医院成本核算规范》，首次提出了公立医院成本核算对象包括DRG 成本。随着这些文件的出台，医院管理目标也随之改变，公立医院加强成本管理工作显得尤为迫切。

按病种分值付费（DIP）是我国对区域总额预算、按病种付费及点数法等医保管理方式的创新，是基于医疗大数据背景建立的我国特有医保支付方式。DIP 医保支付模式下，医疗保险经办机构与定点医疗机构按照“基金预拨付、月度预结算、年度清算”的方式进行医疗费用结算。DIP 医保付费方式是对原有按项目结算方式的改进和创新，它不仅改变了医保经办单位对医疗机构的付费方式，同时它的出现也影响了公立医院的实际收入、诊疗路径、信息化建设、内部管理以及患者满意度等各个方面。DIP 支付方式改革从根本上改变了公立医院的运营模式，促使医院在保障医疗质量的前提下，主动控制医疗成本，医院需要综合考虑成本、效率、诊疗质量等多种因素，根据医院内外环境和实际需求，对医院的运营管理进行创新和改革，转变医院成本管理的理念和方法，从而推动医院高质量、可持续发展。

二、公立医院成本管理常见问题

随着医保支付方式改革的推进，公立医院运营压力增大，医院的发展也从扩大规模向精细化管理转变，公立医院都在不同程度地加强自身的成本管理工作，搭建医院资源管理平台，实现医疗服务项目、病种成本等多维度、多层次的成本管理，逐步实现医院资源优化和运营效率的提升，是公立医院发展的必然要求。而公立医院加强成本管理的过程中，出现了各种各样的难点及问题，常见的问题主要有以下几种：

（一）成本管理的目标不够清晰

受传统“降本增效”理念的影响，许多管理者认为在DIP医保支付方式的大背景下，只有通过不断降低医院病种成本，才能在医保支付中抢占先机，占领优势。更有甚者希望通过控制病种成本在医保清算中可以得到清算奖励，而忽视了公立医院进行成本管理的初衷，在不断降低病种成本的过程中牺牲了医疗质量，忽视了患者就诊体验，医院发展受到影响。

以我市某三甲公立医院为例，在2021 年实行DIP 医保付费的第一年，医院就严格控制病种成本，每份病例均实行成本控制，设置成本上限，并将病种成本纳入绩效管理。在2021 年医保清算过程中，该院出院患者次均费用从数据上看得到了很好的控制，在市里名列前茅，拿到了上百万元清算奖励。但是严格控制成本导致的不良影响逐渐显现，有的医生为了控制病种成本，只针对入院主要诊断进行治疗，针对次要诊断的检查项目、治疗项目极少开展；有的医生将可以一次住院完成的治疗分解成两次住院治疗；有的医生不接收转科病人；有的医生不接收病情较重的病人入院治疗……种种现象长此以往损害了患者利益，影响医院学科发展，降低了医疗质量，损害了医院形象，影响医院发展。因此，公立医院加强成本管理不是通过自身的管理进行效果体现，而是不断提高医院整体管理和运营效果。

（二）病种成本核算方式受限

目前，公立医院病种成本核算的最基础的方法就是项目叠加法，这种核算方法的基础工作是医疗服务项目成本的核算，而医疗服务项目成本核算又较为复杂。作业成本法是一种较为广泛的运用于核算医疗服务项目成本核算的方法，该方法较为准确但是操作复杂、实施周期较长。所以，很多公立医院受各种条件的制约，目前并没有真正进入病种成本核算阶段，而是停滞在医疗服务项目成本核算阶段。

国内实施的其他的成本核算方法，例如临床路径法，主要依赖于医院临床诊疗路径的发展水平。因而，受公立医院临床诊疗路径发展水平的制约，所以目前采用临床路径法核算病种成本的医院较少。

（三）病种成本核算体系不够健全

传统的医院管理模式下，成本核算主要依靠财务人员实施，成本管理系统主要是在财务核算下的成本模块进行。

一方面，对于基于医疗业务下的病种成本核算，需要基于医疗业务的医学、财务等多学科的人才才能完成。而现有公立医院的成本核算人员多为财务人员，很少能够做到既懂医疗业务又懂财务知识。依靠现有成本核算人员核算的结果很难使医务人员认可，使得公立医院病种成本核算工作难以推进。部分医院组建了成本核算领导小组，领导小组下设由财务部门牵头的办公室，但是，大多数医院缺少由各个专业组成的高水平的成本核算团队。

另一方面，成本核算工作涉及各种复杂的数据和流程，而这不能仅仅通过一个成本核算模块就能实现，他需要的是将医院的各种数据互联互通，需要打破原有的信息管理模式，从而实现各类成本数据的归集和整理。但是目前大多数公立医院面临的数据问题主要集中在数据提取渠道不够畅通，数据质量不高，成本核算数据需要从医院各系统中提取，而大多数数据需要二次处理。这些问题严重影响着病种成本核算的效率和效果。

（四）病种成本核算结果应用不尽如人意

大多数公立医院的成本分析主要是集中在传统意义上的财务数据分析上，主要是医院财务部门通过综合分析指标、趋势和结构，为医院管理提供数据支撑。而在DIP 医保支付方式改革的大背景下，公立医院的成本分析的重点应集中在诊疗流程中消耗的成本、综合配置资源的决策等内容。通过合理分析成本，协助医院提升内部管理和运营效率。进而借助分析成本数据，为医保部门动态调整病种价格提供数据支撑。

以我市公立医院为例，大多数医院的成本分析目前还只是停留在趋势分析、结构分析等层面，而没有真正体现在诊疗流程分析、资源配置分析等方面，成本核算和分析比较粗犷，成本核算及分析数据应用效果也不尽如人意，成本核算及分析数据大多数用在医院内部管理中，能够用于与医保等部门进行谈判的成本核算及分析数据少之又少。

三、公立医院成本管理常见问题的解决思路

针对目前DIP 医保支付方式改革大背景下，公立医院成本管理存在的问题，我们认为要积极推动医保支付方式改革，以改革促发展，提升公立医院内部管理水平，合理转变成本管理模式，明确医院成本管理的主要目标、积极探索适合医院的成本核算方式、建立多部门合作的成本核算体系、积极探索成本核算结果的运用促进医院高质量发展，切实减轻就诊患者负担。

（一）明确医院成本管理的目标

公立医院加强成本管理并不是一味地追求成本降低和费用控制，而是要在保障医疗安全和质量的前提下，对成本进行适当的追求。全院上下应统一成本管理的主要目标，临床人员在诊疗的过程中，必须在保障救治患者和医疗安全的基础上，进行合理的临床路径规范。医院的成本管理部门应积极与相关业务部门进行沟通，多部门协同合作，对成本管理过程中涉及的人员、流程、采购、医技、质量等各个环节进行梳理，以问题为导向，不断改进和优化。总之，加强公立医院成本管理的目标是通过不断优化资源配置，从而不断提高医院整体管理和运营效果。

（二）探索适合医院的成本核算方式

DIP 医保支付方式下的医院成本核算，首先，对病种成本中应直接计入的卫生材料费、药品费等成本。其次，通过科室成本到病种成本的核算，还有通过项目成本核算归集到病种成本等类别的核算，最终通过各种成本的叠加，形成病种成本。这需要捋清不同成本产生的源头，进而对成本分摊方法进行合理选择，才能确保最终成本数据的相对准确。

由于医疗业务的复杂性，再加上成本核算方式的局限性，医疗服务项目成本的核算不是仅靠一种方法就能实现的，公立医院可以结合自身的业务特点、核算科室的类型、核算项目的类别、资源的消耗方式以及成本管理的实施需求等条件，灵活选择合适、高效的核算方法。

（三）探索建立多部门合作的成本管理体系

由于医疗业务的复杂性，公立医院成本管理工作需要在医疗业务下的多学科人才才能完成，这涉及医疗服务项目、病种成本模型的搭建及相关管理工作。首先，公立医院成本核算的管理机构，它不仅仅需要组建成本领导小组、成本核算办公室等机构，还需要一支高水平的核算团队，它是由涉及医疗业务的多学科人才组成。其次，建立一套标准化的成本核算体系，一方面，需要把院内各种数据流、信息流梳理清楚；另一方面，需要规范数据字典打破数据孤岛，将院内各种业务数据进行串联，最终实现院内所有成本数据的联通。对此，建议建立一个跨专业、多部门的联动机制，协同医保运营、临床路径、病案质量、信息技术、财务核算等相关领域综合发力，这样能够有效减少诊疗过程的随意性，控制不合理医疗费用，降低患者负担，显著提升成本管理工作的效率和效果。

（四）积极探索成本核算结果的运用

在DIP 医保支付方式改革的大背景下，公立医院对成本分析的思路要从过去的财务数据分析向财务和业务数据分析进行转变，逐步建立综合成本分析体系，与学科（专科）建设、绩效评价、医保支付等相结合，进而促进医院管理精细化，优化资源配置，提升内部管理和运营效率。通过切实有效的数据核算及分析，一方面，促进学科（专科）建设和发展，努力形成技术强、成本优、效果佳等相结合的具有综合竞争力的学科（专科）集群；另一方面，促进三级医院绩效评价，助推医院内部绩效评价的实施；另外，积极探索医院与医保经办单位协商谈判机制，进而完善医保部门对病种价格及医疗服务项目价格的动态调整机制，确保医疗资源消耗的合理性。

结语

总之，在DIP 医保付费模式下，公立医院成本管理工作发生着翻天覆地的变化。首先，在明确医院成本管理的目标的过程中要以质量和安全为前提，进而对病种成本进行合理优化；其次，根据医院自身情况和成本管理目标转变思路，确定适合自身的成本核算和管理方式；再次，组建多学科联合的成本核算团队，规范数据字典，打破数据壁垒，建立多部门合作的核算体系；最后，逐步建立综合成本分析体系，帮助医院提升内部管理和运营效率。通过合理转变医院成本管理模式，推动医院的高质量发展，提高患者满意度。