陈宝贵治疗胆囊结石经验

林小林 桑 怡 刘 丹 张 洁 刘庆生 陈宝贵

胆囊结石是常见胆道疾病，临床主要表现为反复胁肋下疼痛不适，或牵扯右侧肩背部疼痛；急性发作可表现为胆绞痛，胆道梗阻可发为黄疸，甚至诱发急性胰腺炎；腹部超声表现为胆囊内强回声或后方声影[1]。中医学根据症状将其归属于“胆胀”“胁痛”“黄疸”等范畴。陈宝贵教授是首届全国名中医，为张锡纯中西医汇通学派第三代传人，从事中医临床诊疗五十余载，对于胆囊结石的中医药治疗经验丰富，见解独到，效果显著。现将陈老师关于胆胀病学术思想及临证经验总结于下，以飨同道。

1 病因病机

陈老师认为肝胆湿热、脾虚气滞贯穿胆胀病发病始终，为发病之本；气滞血瘀、热毒痰浊煎灼胆腑是胆胀病发病之标；情志不舒、饮食失节是胆胀病关键诱发因素。脾升胃降是气机升降之枢纽，而肝为升降发始之根，“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化，若衰与亢，则能为诸脏之残贼”。情志平调，饮食有度，则肝气疏利，胆汁分泌通畅，下降肠腑，助脾胃运化。《素问·本病论》言：“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免。”现代人多食肥甘厚腻腥茶酒，或所求不遂，肝气郁结不舒，脾失健运，不能输布水谷精微，谷反为滞，水反为湿，食湿胶着成痰浊，每使脾胃阳气受遏，不得转枢而致中州湿滞，生痰化湿成瘀，郁久化热，留滞胆腑，寒热交杂而致痞、满、痛、胀等诸症丛生，痰浊瘀血与气血相搏成毒，熏蒸肝胆，胆汁排泄不畅，结聚成块，日久煎灼成石。

2 辨治经验

2.1 特色方药

2.1.1 四金二胡汤 金钱草30 g，鸡内金15 g，海金沙15～30 g，郁金15 g，五倍子、柴胡、延胡索各10 g，龙胆草3 g，石见穿15 g，路路通12 g，垂盆草、瓦楞子各15 g。适用于胆囊结石湿热蕴结肝胆证，症见中上腹隐痛或痞满，可伴或不伴黄疸，小便黄赤，外阴潮湿瘙痒，男性可兼见阴囊湿疹，女性可兼见带下黄臭，口黏口苦，身重，大便秘结或便黏，腹胀、嗳气，舌苔黄腻，脉弦滑数。

2.1.2 降酶退黄汤 白芍20 g，垂盆草、地耳草、蒲公英、茵陈各15 g，赤小豆30 g，车前草15 g，五味子10 g，生大黄3 g，甘草9 g。适用于肝酶升高，黄疸证属肝脾不调、瘀毒内蕴，以身目发黄，乏力，厌食油腻，恶心，肝区疼痛为主症。

2.1.3 黄疸合剂 豨莶草30 g，当归12 g，刘寄奴15～30 g，泽泻、茵陈、郁金、泽兰各15 g，本方为陈老师治疗湿热传于血分而致黄疸的基本方，其中豨莶草、刘寄奴寒温并用，平肝化瘀，解毒活血，退黄降酶。若虚热骨蒸加地骨皮15 g，白薇12 g，生地黄15 g；腹泻纳差加炒白术12 g，炒苍术10 g，生麦芽、生稻芽各30 g；小便赤涩加车前子、蒲公英各15 g；胆汁淤积导致皮肤瘙痒加用地肤子15～30 g，蛇床子10～15 g。若黄疸缠绵，湿热浊毒稽留，陈老师多取赤芍、丹参、石见穿、田基黄凉血活血，解毒护肝。

2.1.4 加减逍遥散 当归9 g，炒白芍20 g，柴胡、茯苓、白术各12 g，炙甘草6 g，郁金、党参、葛根、川芎各12 g，木瓜10 g，枳壳、香附各12 g，藿香、防风各10 g。适用于胆囊结石肝郁气滞证，症见两胁胀闷作痛，入睡困难，心烦，便溏，食少乏力，头痛目眩，五心烦热，口燥咽干，盗汗，寒热如疟，善太息，舌边尖红，苔薄白，脉弦。

2.1.5 大柴胡汤加减 柴胡12 g，白芍30 g，枳壳、姜半夏各12 g，炙甘草10 g，黄芩、大枣各12 g，党参10 g，茯苓12 g，生白术30 g，大黄5 g，川芎、郁金、香附各12 g，五倍子、虎杖、赤芍各10 g。适用于胆囊结石湿热阻滞肝胆者，症见往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬，大便不畅或闭结，小便黄赤短涩，舌苔黄，脉弦数有力。

2.1.6 四逆温胆汤 柴胡10 g，白芍15 g，枳实、生甘草、制半夏各10 g，姜竹茹15 g，陈皮、合欢皮、延胡索、橘络各10 g，沉香3 g，芒硝10 g。适用于胆囊结石痰湿中阻证，患者多嗜食肥甘厚腻，属肥胖痰湿体质，症见胁肋疼痛，痛则四末不温，口干口苦，纳差，恶心，厌食油腻，眩晕失眠，多梦易惊，或心虚胆怯，或急躁易怒，舌苔白厚腻，脉沉滑或缓。

2.2 药对分析

2.2.1 乌头、丁香、细辛 陈老师遇结石嵌顿致胆绞痛时多选此三味。其中乌头性疏利，《本草述》言其辛散温通，可开结聚之寒湿、顽痰、瘀血，令流气破积之药奏效。丁香性味辛温，入血分活血止痛，可开散气血凝滞、经络闭塞所致“不通则通”，疗“心腹冷痛”。细辛辛散温通，善开结气，直达厥阴之脏，迅散内外之寒；药理研究证实，细辛具有抗炎解热镇痛等作用，可用于急腹症、诸痛证[2]。

2.2.2 柴胡、延胡索、白芍 陈老师治疗心腹肠胃中结气隐隐作痛，胃镜下表现胆汁反流者多选此三味。其中柴胡禀少阳升发之气，可疏通胃土之郁，且其主肠胃中饮食积聚，可推陈致新[3]。延胡索为血中气药，行血中气滞，善治肝郁化火，脘腹、胁肋疼痛。恐二胡疏泄太过，易伤肝阴，故以白芍柔肝养阴，养肝体复肝用。

2.2.3 郁金、川楝子、香附、龙胆草 陈老师治疗肝气横恣，胆火炽盛，胁肋疼痛及胃脘气郁作痛，郁久血瘀黄疸者善用此四味。川楝子味酸入肝，味苦，能引肝胆之热自小便而出；郁金入肝胆，行气解郁、利胆退黄，《本草汇言》云：“郁金……治胸胃膈痛，两胁胀满”，现代研究发现郁金有抗氧化、保肝抗炎止痛的作用[4]。香附疏肝理气，善通肝之郁结，研究表明其可增加胆汁流量及胆汁中固体物含量，促进胆汁分泌[5]。龙胆草味苦能降胃气、坚胃质；味酸能补益胃中酸汁、消化饮食；入肝胆滋肝血，益胆汁，降肝胆之热使不上炎。

2.2.4 沙参、麦冬、生地、当归 陈老师多选用此四味治疗胆石日久，生湿化热耗伤肝阴肝血，疏泄失常，胆失通降，胆络失濡，痉挛拘急，不荣则痛[6]。其中生地清热凉血，滋肾阴而养肝木，当归和血止痛，麦冬、北沙参养肺胃之阴，清金制木。药理研究发现，生地、北沙参具有抗炎、镇静作用[7-8]，当归可抑制炎症后组织增生[9]，麦冬可提高机体抗氧化能力[10]。

2.2.5 蒲公英、败酱草、茵陈 胆囊结石诱发急性胆囊炎时，表现为“红、肿、热、痛”等热毒血瘀证，可从“内痈”治疗，选用蒲公英，取其苦泄清热解毒、消肿散结；茵陈味辛苦，禀少阳最初之气，凉而能散，善清肝胆之热，兼理肝胆之郁，热消郁开，使胆汁畅入小肠；败酱草清热解毒、消痈排脓，其所含化学成分具有抗炎、抗菌、促进肝细胞再生、疏通毛细胆管、促进胆汁分泌作用[11]。三者合用，通畅胆腑，通而不痛。

2.2.6 麻黄、生姜、连翘、赤小豆 陈老师治疗脾胃积热，复受风湿，郁结不散，湿热郁蒸，蕴久发为身黄，善用此药对。麻黄、生姜辛温宣发，从表透黄；连翘寒降，专下热气，治湿热发黄；赤小豆清热解毒，逐津液利小便，可利水消肿退黄，从里泻黄；四药合用，予病邪以出路；同时还有保肝，止痒（胆汁淤积所致瘙痒）作用[12]。

2.2.7 金钱草、鸡内金、海金沙、郁金 陈老师治疗胆结石喜用四金溶石、动石、排石。金钱草多用30 g，可利湿退黄，利胆排石。鸡内金多用10～15 g，可化石，消瘀积。《医学衷中参西录》言：“鸡内金味酸而性温，中有瓷、石、铜、铁皆能消化，善化瘀积……不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之。”海金沙多用15～30 g，甘寒淡渗，清利湿热，通利小肠，下气消石。郁金多用10 g，活血止痛，行气凉血，利胆退黄。

2.2.8 虎杖、石见穿、五味子 胆囊结石导致肝酶升高，陈老师多选用此三味保肝抗炎。其中虎杖清热解毒、利湿退黄，可显著降低丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶，调节胆红素及胆汁酸代谢，改善损伤肝组织微循环，抑制炎症[13-14]。五味子提取物具有降脂、抗炎、保肝及降酶的作用[15]。石见穿清热利湿，活血化瘀，可降低肝氧化应激，抑制肝脏炎症因子释放，减少细胞凋亡[16]。

2.2.9 豨莶草、刘寄奴、泽泻、泽兰“脾色必黄，瘀热以行”，关幼波教授言“治黄必治血，血行黄易却”，故而活血化瘀对于退黄至关重要，陈老师退黄多用此四味。豨莶草性寒，通经络、利胆，祛风除湿兼活血；刘寄奴性温，大剂量破血、下胀，且本品芳香醒脾，和胃化积，符合“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意；二者相合，寒热相伍，平肝化瘀，解毒活血，切合黄疸“瘀热”病机，药理研究显示二者能有效改善肝脏微循环[17]。仲景言“诸病湿家，但利其小便”，利小便、洁净府，给邪以出路，泽兰入脾行水，入肝活血化瘀，泽泻淡渗，渗泄水道，通利小便，清湿热，行痰饮；二者合用具有降胆固醇、保肝作用。

2.2.10 三棱、莪术、威灵仙、姜黄 陈老师多用此四味治疗湿热气滞型胆结石。张锡纯言“三棱、莪术之行气之力，能治心腹疼痛，胁下胀疼，一切血凝气滞之证”，可消坚开瘀。威灵仙走而不守，可通络止痛，研究发现其可促进胆汁分泌、降低胆固醇浓度从而发挥利胆、缓解痉挛疼痛的作用[18]。姜黄辛温可破血行气，通经止痛，姜黄及其提取物可利胆、降低血胆固醇及三酰甘油水平，有效预防胆囊胆固醇结石形成[19]，同时通过抗炎、抗氧化、抗纤维化发挥保肝作用[20]。

2.2.11 川楝子、芍药、龙胆草、茵陈、生麦芽 肝气胆火相助横恣，欲上升而不能透膈，郁于胁下而作疼者，陈老师多效张锡纯用川楝子、芍药、龙胆草引气火下降，用茵陈、生麦芽升达肝气之郁，引气火上散。2.2.12 九香虫、徐长卿、冬葵子 胆囊结石所致胁痛，牵涉右肩背者，可用九香虫理气止痛、疏肝利气，健脾宽中入气分，疗肝胃气痛；徐长卿辛温，具镇静解毒之长，其活性成分丹皮酚具有镇痛止痉作用[21]；冬葵子滑利，通窍利浊，排毒消炎。三者合用，疏清通利，排石止痛。

2.3 随症加减 《金匮要略·黄疸病脉证并治》言“诸黄者，但利其小便”，本病虽以湿热为病，但湿热郁久必化热，且淡渗利湿之剂久用亦伤阴耗液，故病久必顾及阴液之盈亏，伍用北沙参、天花粉、麦冬、生地黄、白芍、石斛等甘润之品顾护肝阴。脾虚便溏者合用参苓白术散、痛泻要方；大便不通者加牵牛子、莱菔子、当归；气滞胁痛明显者加乳没、青皮、陈皮、川楝子；黄疸明显者加茵陈蒿汤、栀子柏皮汤；发热者加银花、连翘、青蒿、竹叶透热转气；肠鸣加苍术、川乌、陈皮、花椒、防风、藿香；胆汁反流加苏木、枳壳、姜半夏、代赭石；合并肝硬化，陈老师常用复肝散（党参20 g，紫河车粉6 g，地鳖虫、鳖甲各10 g，郁金12 g，三七粉3 g，鸡内金10 g，姜黄12 g，石见穿、虎杖、蒲公英各15 g，糯稻根20 g）或复肝汤（柴胡10 g，郁金、茯苓、炒白术、当归、白芍各12 g，甘草10 g，陈皮6 g，石见穿15 g，糯稻根30 g，党参12 g，黄芪15 g）；若肝经气火上扰清阳，可加白蒺藜、菊花、蔓荆子、钩藤、夏枯草、生牡蛎。合并肝内胆管结石，伴见右胁肋胀满不适，可合用化石散（海金沙、炒鸡内金、琥珀、车前子各100 g，木香、金钱草各50 g，川牛膝100 g，乳香10 g）；口苦者加柴胡、龙胆、牡蛎，遇胆绞痛患者，陈老师多嘱家属煎气味芳香之檀香，闻其药味配合解痉药行气开窍止痛；合并胆源性胰腺炎者，配合通腑泻热合剂（大黄、芒硝各10 g，厚朴15 g，枳实10 g，莱菔子、蒲公英各15g，大血藤30 g，黄芩、黄连各10 g，赤芍15 g）灌肠。

3 病案举隅

患者徐某，78 岁，男，2021 年3 月15 日就诊。主诉：右胁下隐痛1 个月，加重3 d。现病史：患者素体肥胖，1 个月前食用油腻食物后出现右胁下疼痛，以隐痛为主，向右肩背放射，3 d 前患者食用鸡汤后诸症加重。刻下见右胁下疼痛，伴冷汗，恶心呕吐，呕吐物为胆汁样胃内容物，量少，平素大便秘结，口干口臭口热，烦躁易怒，卧不安，舌红苔中黄腻而干，脉弦数。腹部超声提示胆囊泥沙样结石（67 mm×79 mm），胆囊炎。白细胞：7.52×109/L，中性粒细胞：85.7%，C 反应蛋白：34.7 mg/L，丙氨酸氨基转移酶：57 U/L，天冬氨酸氨基转移酶：25 U/L，碱性磷酸酶：195 U/L，谷氨酰转肽酶：129 U/L，胆红素各项无殊。西医诊断：胆囊结石，胆囊炎；中医诊断：胁痛，肝胆湿热证。治以清肝利胆，清热通腑，方用大柴胡汤合四金二胡汤加减：柴胡12 g，生白芍30 g，枳实、姜半夏各12 g，炙甘草10 g，黄芩、大枣各12 g，党参10 g，茯苓12 g，生白术30 g，大黄10 g，金钱草30 g，鸡内金15 g，海金沙30 g，郁金15 g，五倍子、延胡索、甘草各10 g。7 剂，水煎，温服。2021 年3 月22 日二诊：患者诉服2 剂后胁痛立减，大便稀，日行3～4 次，小便清利，寐差，纳欠佳，舌红苔白腻，脉弦数。上方减大黄为5 g，易生白术为炒白术12 g，黄芩减量为9 g，白芍减量为15 g。14剂，水煎，温服。2021 年4 月2 日三诊：胁痛缓解，大便较前成形，口干微苦，寐欠安，夜多异梦，偶有眩晕，舌红苔白腻，脉弦，柴胡减至10 g，去大黄，金钱草、海金沙减至15 g，郁金减至9 g，加陈皮9 g，竹茹12 g，生姜6 g，14 剂，水煎，温服。后续2 个月以三诊处方随症加减，以清肝利胆溶石，健脾理气为治则，复查腹部超声：胆囊泥沙样结石（27 mm×59 mm），嘱患者清淡饮食，续服化石散（海金沙、炒鸡内金、琥珀、车前子各100 g，木香、金钱草各50 g，川牛膝100 g，乳香10 g），随访至今，病情平稳，症状未反复。

按：患者平素肝火旺，湿热盛，素体肥胖痰湿重，湿热与痰湿胶着，肝火燔灼脾土，脾失健运，胆汁疏泄不利，郁于胆腑，煎熬成石。大便秘结，口干口臭口热，烦躁易怒，卧不安，舌红苔中黄腻而干，脉弦数皆是肝胆湿热熏蒸，脾胃不和征象。治疗以湿热、气机、痰浊、瘀滞为抓手，以“通”“降”为治则，初诊针对急症，急则治其标，方用大柴胡汤疏肝利胆、通腑泄热，四金二胡汤理气健脾、利胆排石；大剂生白术、大黄通腑泄热以存阴；枳实利胆，畅胆管，同时用五倍子形若胆以引经。脾土喜燥恶湿，易受湿困，治疗时当固护脾胃，恢复脾运，故以党参、白术、茯苓、大枣健运中州。二诊时，患者诉泄泻，考虑大黄、生白术、生白芍通便之力过强，故予减量，易生白术为炒白术健脾止泻。三诊时诸症俱是胆胃不和，痰热上扰之象，故合温胆汤理气化痰、温胆和胃。后续用化石散消石化石以收效。