一致性构建下的LCCD在规培医师PBL带教中的应用 *

吴 琼 张 娜 汤 诺 沈 琳 戴开宇 曹 敏

（1.上海中医药大学附属龙华医院心病科，上海 201203；2.复旦大学计算机科学技术学院，上海 200433；3.上海中医药大学附属龙华医院急诊科，上海 201203）

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）已成为我国临床医师培养中必不可少的环节，一名医学生要成长为真正的临床医师必须经历这一阶段，而规培旨在为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的理论知识和临床技能的临床医师［1］。近年来，基于问题的教学法（Problem-based learning，PBL）越来越多地被运用于规培医师的临床带教中，PBL 教学的本质是采用翻转课堂，即让学生成为“主角”，教师从“演员”变成“导演”。这种教学是对传统教学方法的革新与改进，让学生从被动学习转向主动学习［2］。无疑，基于PBL 的翻转课堂教学对于提升学生主动学习的能力有很大帮助，其本质为以问题为导向、以学生为主体开展教学活动，而以学生学习成效为本的教学设计是“以学为中心”理念的体现，也是高校教师普遍较薄弱的环节，因此在PBL 临床带教中进一步完善教学设计至关重要。

作为当前高教界推崇的先进教学理念，以学为中心（Learning-Centered/Learner-Centered）是教师设计课程的基石，它构成了教师理解教与学的一种视阈与框架。“一致性建构”由澳大利亚教育心理学家约翰·比格斯（John Biggs）提出，其本质为针对课程教学设计的一个原则。这个原则是在以学为中心的视角下，通过构建课程目标与学习活动、学习测评等各要素之间的一致性，让学生明确自己应该学什么、怎样学，以及达到怎样的标准。将一致性构建下的“以学为中心”的课程设计（Learning-centered couse design，LCCD）揉入规培医师PBL 临床带教中，旨在进一步培养规培医师临床思维、自主学习、独立解决实际问题及交流表达的能力［3，4］。

目前在心病科规培医师PBL 教学的临床带教中，我们发现规培医师并不能很好地对已学知识进行融会贯通，而在和患者沟通时多数因对知识的不确定以及人性维度等医患沟通技巧的缺乏，导致了一些信任危机以及自我否定。因此文章将对结合一致性构建下的LCCD 教学设计在上海中医药大学附属龙华医院心病科规培医师PBL 临床带教中的应用进行初步探索，仅供大家参考。

1 针对规培医师PBL临床带教可能存在的教学挑战

教学是一种情境行为，影响教学过程的内部因素有课程性质、教师特点、学生特点；外部因素包含课程体系的总体要求、学校的教育教学要求、国家社会的人才培养要求［5］。而结合多年带教经验，我们发现在诸多因素中以学生特点为主的内部因素以及课程性质是我们面临的主要教学挑战。就临床带教而言，我们希望通过心血管内科培训，使规培医师在完成培训计划以后，能够系统地掌握心血管内科常见疾病及部分疑难疾病相关的专业理论、专业知识和专科技能，达到独立从事诊治心血管内科常见疾病临床医疗服务的能力。而在前期经验中，我们发现传统固化的以教师为中心、学生被动接受知识的教课模式并不适用于临床带教，而在采用PBL 临床教学后，的确可以使学生的学习由被动变为主动，由盲目探索变为有目的的探索［6］。但是在实施PBL 方法的过程中，我们也发现了一些问题，以中医内科学胸痹章节的PBL 教学为例，具体如下。

1.1 规培医师背景知识层次相差大目前参加临床轮转的规培医师主要有三类：第一类是专硕规培医师（专业型硕士与规培医师联合培养），这类医师目前是上海中医药大学附属龙华医院规培医师的主要构成部分，其本质为硕士研究生在读，三年时间内不仅要完成硕士学业，同时也要完成规培。他们大部分将在医院的不同科室中担任类似住院医师的工作，但同时也要去大学完成课业学习。因此在临床工作中，我们对其进行专科病种的PBL 临床带教是非常必要的，这可以桥接学校的课程与临床的医疗工作。但问题是通常这类学生并没有充裕的时间可完成一次临床PBL 教学课堂，作为教师的我们需要更多地兼顾他们的时间来安排教学工作，同时也需要更深入地思考如何能因材施教，如何能激发他们主动学习的兴趣。第二类为完成硕士博士学业（科研型）后进入上海中医药大学附属龙华医院进行规培的医师，通常这类规培医师对临床知识已经较为陌生，因此在临床带教上需要循序渐进地导入知识。第三类为本科毕业后即进入基地规培的医师，这类医师多数的研究方向为中医全科，对于专科知识的渴求相对没有特别大。另外，我们在临床带教中还发现相同教育背景，但来自不同地域的规培医师的临床知识也有差距，同样的教学内容对部分学生来说较为简单，对另一部分学生来说却较难，这也给我们的临床带教带来了挑战，千篇一律的教学并不适合所有规培医师。

1.2 PBL 课程可能存在的问题在教学中我们同样发现，学生对教学模式的接受比较固化，习惯了以教师讲为主，并不接受PBL 教学，觉得太过麻烦。PBL 教学的本质是采用翻转课堂，让学生成为“主角”，教师从“演员”变成“导演”，可若是戏份太重，通常他们也会力不从心，这很可能表现为教师布置的前测作业并没有多少参与度，而课后的小组讨论更多的是流于形式。另外，由于PBL 课程主要为分组学习，而组员之间组合有一定的难度。来心内科轮转的规培医师虽然每批都不在少数，但是人数毕竟不如大学课堂多，因此在分组，尤其是均匀的分组方面尚有一定困难。

1.3 规培医师对自己身份转变认知困难在带教中我们也发现，进入大内科轮训的规培医生虽然已经基本形成中医内科学的临床诊治思路，对心血管常见疾病诊治有了一些基础，但是更多时候，他们都本能地把自己定位为学生。规培设立的本意是为了给医学生过渡到医生提供一个桥梁，培养他们成为富有责任心、同理心且具有扎实临床能力的医生。但是如果规培医师仍把自己定位为学生，把更多的精力用在如何电脑录入医嘱不出错、如何书写好一份病史，每天完成大量的书面工作，而不是把精力放在对患者病情变化的观察以及医患沟通技巧的锻炼中，那么会导致他们还是不能很好地把已经学的理论知识放到真实案例中去实践、去思考，从而融会贯通，提升自身的临床水平。因此，在带教工作中，我们应当进一步思考，如何让规培医师在PBL 教学中实现对自己身份的认知，让他们渴望成为一名医生，同时也知道如何与身边的同事合作，如何有能力识别并描述他们对人生目标、自我优劣势和能力等方面的想法和感受。

2 教学愿景

对学生的教学不应当仅仅囿于课堂之内，尤其对于规培医师，他们即将成为一名独立行医的医者，因材施教地对他们进行专科知识的输入尤为重要。因此针对以上教学挑战，我们大致罗列出了教学愿景，即：通过本课程的学习，使规培医师综合已学习的理论知识，在温故的基础上，特别注重培养规培医师分析和解决实际问题的能力，使其在临床真正碰到胸痹等急危重症患者时，能够给予正确的判断，知道该怎么处理。而本课程仍将以PBL 形式展开，略微缩减学生自学的时间，着重通过课上的脑力激荡、讨论、归纳及后续不同形式的成果展现，充分调动学生的积极性，提高学生的参与度，使规培医生产生和保持对临床疾病的好奇心并具备解决真实情景问题的能力，使他们在成为能够独立处方用药的医者时不慌乱，并且思路缜密，用药对症，能够以患者为中心，切实为患者诊疗，并为促进人类健康事业做出贡献。

3 一致性构建下的LCCD 教学设计在心病科PBL 临床带教中的应用

知识是“学”会的，不是“教”会的。作为临床带教老师，我们需要具备以学为中心的理念，在课程设计中时常思考：我应该如何做才能使学生能够更加有效地学习。诚然，PBL 教学适合规培医师临床带教，但是如何对其进行优化、确保通过对教的设计来真正促进学的质量也是至关重要的。而一致性构建下的LCCD 教学设计与PBL 教学的糅合可以更加契合本门课程体系的总体教学要求、学校的教育教学要求、国家社会的人才培养要求等。

3.1 一致性构建下的LCCD 教学设计概要及胸痹案例一致性建构整合了“建构主义”和“一致性”这两个概念，所谓建构主义，其本质为使学生自己去建构知识，而不是简单被动地接受信息，而这一点也正是LCCD 理念的由来［7］。一致性是指学习目标、学习测评和学习活动三要素之间具有一致性。采用PBL 课堂的目的是提升学生的自主学习能力，因此在PBL 课程中引入一致性概念，可为规培医师PBL 教学阶段的教与学模式提供借鉴，更加系统化地对课程进行教与学的评价。

一致性建构的课程设计具体包括三个环节：（1）制定预期学习目标，通常使用一个表示学习活动的行为动词来描述学习目标；（2）设计同样包含该行为动词的学习测评；（3）设计与该行为动词对应的学习活动，使得学习目标能够被实现。在一致性建构的理论中，学习目标、学习测评和学习活动是相互匹配的。学习测评可以量化地检验学习活动所取得的成效，是否达到预期的学习目标。因此预期目标中不应当出现诸如掌握、理解、认识等词汇，学习目标必须采用可观察的行为，用可衡量的动词来表示需要采取的具体行动，以便确定学习者是否成功实现了目标。故而在胸痹的PBL 教学目标中，我们采用了诸如能够记住、可以判断、能够选择、可以知晓等可量化的动词来描述学习目标。预期学习成果常常被认为是教学的核心部分，我们希望通过不同层次的教学目标来达到我们的教学设想。

3.2 有意义的学习方法在决定运用哪种学习分类法来制定教学目标时，我们希望不仅在临床能力，同时在医患沟通技巧、与同事合作、对于医学事业的认同及热爱等方面都能使我们的规培医师有所提升，因此选择有意义的学习分类法进行预期目标的制定。

有意义的学习分类法为20 世纪70 年代美国教育学家迪·芬克提出的一个新的学习分类框架，该分类法参考了布鲁姆学习分类法，但有一些改进。有意义的学习分类法特别强调课程对学生的深远影响。相比于灌输式教育，引导学生培养兴趣尤其重要［8，9］。“如果你想造一艘船，不要抓一批人来搜集材料，不要指挥他们做这个做那个，你只要教他们如何渴望大海就够了”。我们希望能够激发学生对学习的兴趣，希望在每次课后，乃至整门课程结束后学生都能持续地进行学习，并产生增值的学习。对于规培医师的临床教学，采用有意义的学习分类法具有一定优势。有意义的学习方法包括核心知识、学以致用、触类旁通、志趣情怀、人性维度以及学会学习六方面内容，前三项与我们所熟知的布鲁姆学习分类法中所描述的认知学习类型基本吻合，而后三项则超越了认知领域，包含了实现“有意义学习”的特定技能。志趣情怀、人性维度以及学会学习使学生学习的影响延伸到课程结束之后。对学习目标不同层次的分类可明显提升规培医师的能力，比如在胸痹课程的PBL 教学设计中，在本课程的教学过程中，我们设计的学以致用目标板块将使学生在碰到具体的胸痛病例时，有能力运用理论知识判断应选择哪些检验检查项目和药物。而在触类旁通方面，则是学生将有能力针对临床具体病例给出每一个阶段的诊断及处理方法，把此前已学习的中西医知识点联系起来，鉴别可能引起胸痹的原因，并给出相应的处理方法。而人性维度的设计致力于让学生有能力识别并描述他们对人生目标、自我优劣势和能力等方面的想法和感受。同时也能够使他们在小组学习环境中有效地与他人合作，有能力成为一个团队的有效成员，富有同理心，能更好地理解与自己不同的人。这就体现在本课程结束时，学生知晓如何减轻胸痛患者对疾病的恐惧，有能力处理真实临床病例。学生在面对急性冠状动脉综合征这一疾病时，可以正确处理，不畏惧，同时也不无知，可以更好地在一个团队中发挥自身作用。学生可以知晓如何在小组学习环境中有效地与他人合作，包括及时发现同伴的不当处置、恰当地提出改进意见等。可以知晓在真实情境中，如何进行多学科合作，如何与患者进行有效沟通。志趣情怀的侧重点则在于学生将能够个性化地评价自己是否会继续专业化发展，可以提高其对医学事业的热爱。在课程结束时，我们希望学生能够清楚在面对胸痛患者时，如何在每一个细节体现出对病患（及其家属）的照护和同理心。而在最后学会学习层面，我们希望学生成为有效的自主学习者，他们可以制定适合自己的学习清单，同时也具备有效学习知识技能的能力。

3.3 学习测评在一致性建构的体系中，从教师角度，预期学习成果常常被认为是核心的部分，但从学生角度，评估才决定了实际要教什么，而理由非常简单，学生学习的主要目的就是通过考核，考什么他们就学什么。而学习测评主要分为两种，形成性测评和总结性测评，其中前者意味着教师可与学生共同规划测评，这种测评通常发生在学习过程中；而后者则是传统意义上的教师规划测评，通常发生在课程学习结束之时，是对学生整个学习掌握情况和学业表现的整体性测评，如评分、汇报、回应问责或做出决策等［10，11］。

形成性测评是促进学习的测评，是师生日常实践的一部分，可通过对话、示范和观察等方式寻求并反思学习，实现持续性的学习。比如在此次教案设计中我们采用的形成性测评有两种：（1）角色扮演：学员分别作为患者和医生，进行回答和比较，完成自评和互评；（2）序列链：学生根据病案中所给的信息进行思考，期间整合中医诊断学、方剂学、中医内科学、西医诊断学、西医内科学，以多学科融会贯通为重心，列举相关学科中出现的关键信息。提供有效反馈是形成性测评的关键所在，因此我们将加大形成性测评在PBL 课程中的占比。而总结性测评有三种：（1）简短回答（口试）：要求学生读取并理解病历信息后，口述回答每一幕所设的记忆性问题；（2）学习报告：课后学员通过查询资料等方式进行自学，并整理查阅到的有用资料，形成学习报告，做讨论后分享，并做自评、互评及Tutor评价；（3）现实问题报告：分析现实生活中以医患关系为主的热点问题，撰写发言稿，提出自己的观点、提供解决方案，并做课堂分享。总结性测评是较为经典的测评方法，但鉴于规培医师的特殊性，我们也将减少此项测评的比重，同时丰富它的种类以供大家选择。

4 结语

针对目前规培现状，进一步加强以“学”为中心的教学理念，将一致性构建下的LCCD 揉入规培医师PBL临床带教中，通过这种方式，让学生充分发挥其“主体性”，教师展示其“主导性”，这在一定程度上可以激发规培医师全面主动学习的意识，使学生变被动接受为主动学习，培养其临床能力，塑造其良好的职业道德，可为今后规培临床带教改革的深化提供借鉴。