李伟伟教授基于风气百疾理论辨治儿童肾病综合征经验 *

陈 仕 曾彩玲 霍诗琦 王上福 李伟伟

（1.广西中医药大学第一临床医学院，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院儿科，广西 南宁 530023）

肾病综合征（Nephrotic syndrome，NS）是以浮肿、蛋白尿、低蛋白血症及高脂血症为特征的一组综合征［1］。本病为儿科最常见的慢性病之一，反复发作，不易根治。本病的治疗以糖皮质激素为基础，但长时间、大剂量应用外源性激素会产生各种不良作用，对患儿的身心健康造成严重影响，也给其父母及家庭造成重大的经济和精神压力。故延长缓解期、减少复发频率，减轻激素不良作用成为儿科医生努力探寻的目标。临床研究［2-4］表明，中医治疗在改善NS 患儿临床症状、减少复发频率、减轻激素不良反应方面有良好的效果。

作者导师李伟伟教授为全国优秀中医临床人才、广西名中医，从事中医儿科临床、教学、科研30余年，在防治小儿NS方面进行了孜孜不倦的探索，积累了丰富的经验。李师结合小儿生理病理特点，将壮儿散、壮儿膏，即薯蓣丸加减运用于NS缓解期肺脾肾虚证患儿，临床上多收良效。作者有幸跟师学习，现将李师的经验及本人学习体会总结如下，以供参考。

1 浅谈风气百疾

“风气百疾”出自张仲景《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》之“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。“风气”泛指六淫邪气，风为百病之长，风善行而数变，变化无常，乘虚伤人，为病不一，故其主要指与风邪相关（包括内风、外风）的各种病证。《太平惠民和剂局方》载有大山芋丸，“治诸虚百损，五劳七伤，肢体沉重，骨节酸疼，心中烦悸，唇口干燥，面体少色，情思不乐，咳嗽喘乏，伤血动气，夜多异梦，盗汗失精，腰背强痛，脐腹弦急，嗜卧少起，喜惊多忘，饮食减少，肌肉瘦瘁。又治风虚，头目眩晕，心神不宁，及病后气不复常，渐成劳损。久服补诸不足，愈风气百疾”，该方记载的药物组成与《金匮要略》之薯蓣丸相同，故其所治病证可认为是“虚劳诸不足，风气百疾”的具体描述［5］。

2 风气百疾核心病机

2.1 肺脾肾虚《景岳全书·杂证谟·肿胀》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”，指出水肿的形成与肺脾肾相关。肺为华盖，感受外邪，首当其冲，《证治汇补·水肿》曰：“肺主皮毛，风邪入肺，不得宣通，肺胀叶举，不能通调水道，下输膀胱，亦能作肿”，《幼幼集成·肿满证治》曰：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而恶湿，因中气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之，而脾愈不运，则乳食凝而不化，停积于中，而肿满作焉”，《素问·水热穴论》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为浮肿”，可见肺脾肾功能失调则水湿内蕴，泛溢肌肤，而发为水肿。且小儿为“稚阴稚阳”之体，其“肺脾肾常不足”，表明NS 患儿存在肺脾肾三脏虚损。研究［6］指出NS患儿复发因素有感染、饮食不当、过劳，感染属肺虚卫外不固，饮食不当属脾虚运化不健，过劳属脾肾两虚，以上皆表明肺脾肾虚是儿童NS复发的基础［7］。

NS患儿长期服用糖皮质激素，在中医看来外源性超生理剂量的糖皮质激素为壮火［8］，《素问·阴阳应象大论》云：“壮火食气”，易使患儿出现气虚；阳刚燥烈的激素亦可伤阴，致疾病后期阴损及阳，出现阴阳两虚。加之疾病反复，蛋白质从尿液中流失，而中医认为蛋白质属水谷精微，为化生气血的主要物质基础，物质基础匮乏则可致气血亏虚。NS缓解期肺脾肾虚证患儿临床常表现为自汗出、疲倦易感冒、气短、纳差、便溏、舌质淡嫩、苔白、脉弱等。故中医将NS 缓解期归为“虚劳”，其脏腑虚损、气血阴阳亏虚、虚损证候皆属“虚劳诸不足”。

2.2 风邪外侵《素问·骨空论》云：“风者，百病之始也”，《素问·风论》云：“故风者，百病之长也”，《诸病源候论·诸肿候》云：“肿之生也，皆由风邪寒热毒气，客于经络，使血涩不通，壅结皆成肿也”，可见风邪为水肿的主要致病因素。而风邪致病多非单一，寒、热、暑、湿、燥诸邪可依附于风而侵袭人体，如外感风寒、风热、风湿等。现代相关研究［9，10］显示，儿童NS复发的因素中，感染为最主要因素，其中呼吸道感染占71%，即中医之“外感”。《灵枢·营卫生会》云：“卫出于下焦”，李师认为卫气出于下焦、源于中焦、发于上焦。风邪外侵，机体需调动下焦卫气御邪，NS患儿本为肾虚，卫气盗窃肾气，加之其脾虚，中焦化生卫气有限，肾藏精，蛋白质属于精微物质，肾气不固，封藏失职则精微物质从肾中外泄，即蛋白尿；卫外不固，风邪入肺，肺不得宣通，通调水道失司，则发为水肿，故而疾病复发。

《素问·奇病论》云：“有病痝然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不瘦，不能食，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风。肾风而不能食，善惊，惊已，心气痿者死”。《素问·水热穴论》云：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。本之于肾，名曰风水”，其所述“肾风”“风水”之发病机制均为肾虚感受风邪，导致水湿内聚，发为水肿。

脾为气机升降之枢纽，而风性主动，易扰乱机体正常的气机运行，气滞则水停。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，《类证治裁·喘证》曰：“肺为气之主，肾为气之根”，气机紊乱易致三脏功能失调，其中，脾气失于健运，则聚湿为饮；肺气失于宣降，则水道不通；肾气失于摄纳，则肺气虚损，致金水不能相生，肾虚失于开阖，则清浊不分、气化无权，水肿、失精由此而生。

2.3 伏风、内风潜藏《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温”，指出邪气致病可伏而后发。李师认为NS 患儿易复发，此乃伏邪致病［11］。《灵枢·九宫八风》曰：“风从北方来，名曰大刚风，其伤人也，内舍于肾”，《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，指出肾气虚不能驱邪尽出，风邪可潜伏稽留于肾络伏机待发。《伏邪新书》曰：“感六淫而即发病者……感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作者，亦谓之曰伏邪。有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪”，指出疾病经治疗，病情虽可得以控制，但若治疗防护不当或病根未能除尽，仍可有部分邪气潜伏于体内，遇诱因而反复发作。《类经·肾风风水》曰：“风有内外之分，不可不辨”，表明肾风之所成亦可因于内风；长期服用阳刚燥烈之激素伤阴，阴虚生风，潜藏于内；水谷精微流失，化生气血无源，血虚亦可生风，藏于机体。故若患儿感受外风，则同气相求，引动潜藏之伏风、内风，再次引发疾病。

3 薯蓣丸主之论特色治法

针对以上病机，当治以补虚、祛风并施。首先，卫气出于下焦、源于中焦，防御外邪依靠脾肾的充盛；其次，肾为先天之本，脾为后天之本、气血生化之源，先天不足需依靠后天的充养，乃可化生精气；再次，《灵枢·终始》曰：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱。如是者，可将以甘药”，甘属脾，阴阳两虚可从脾论治，综上所述，其补虚当以补脾为重。《小儿药证直诀》指出小儿：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，故选方用药应当避免峻烈。结合小儿生理病理特点，李师基于该理论将壮儿散、壮儿膏，即薯蓣丸加减运用于NS 缓解期肺脾肾虚证患儿，收获了满意的疗效。研究［12］表明薯蓣丸具有增强免疫、抗过敏、抗炎等生理功能，可减少感染的发生，预防NS复发。

山药原名薯蓣，薯蓣丸中重用山药，且以山药为君，《神农本草经》［13］记载其“味甘，温。主伤中，补虚羸，除寒热邪气。补中，益气力，长肌肉。久服耳目聪明，轻身不饥，延年”；《中药学》［14］记载山药：“甘，平，归脾、肺、肾经。益气养阴，补脾肺肾，固精止带”，以上均提示山药有益气、补肺脾肾之功效。现代研究［15，16］表明山药具有增强机体免疫功能之效。

从组方上看，薯蓣丸可由四君子汤（人参、白术、茯苓、炙甘草）、四物汤（熟地黄、当归、白芍、川芎）加减而成，四君子汤为健脾益气之方，四物汤为补血之方。桂枝、甘草配伍有辛甘化阳之意，合干姜可补气温阳；白芍、甘草配伍有酸甘化阴之意，合阿胶、麦冬可滋阴养血。诸药协同调补气血阴阳，有助于患儿建立正气，使“正气存内，邪不可干”。NS日久可有瘀血内阻，桂枝、茯苓、白芍、川芎、当归配伍可有桂枝茯苓丸活血化瘀之意，又可体现“治风先治血，血行风自灭”；方中桂枝、柴胡、防风、白蔹可祛风散邪，《灵枢· 百病始生》曰：“两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚”，以使邪无所藏，病无由发；虚劳风疾多有气机紊乱、升降失调，桔梗、杏仁一升一降，以恢复气机之升降出入，故《景岳全书·诸气》云：“行医不识气，治病从何据，堪笑道中人，未到知音处”；神曲、大豆黄卷可理中焦湿阻，使脾气健运，补而不滞。因小儿常夹有食滞，李师之壮儿散、壮儿膏在薯蓣丸基础上加用健脾消食之药，意使经方婴童化。

从药量上看，薯蓣三十分、甘草二十八分、大枣百枚，方中甘草用量仅次于山药，亦体现了“将以甘药”之精神，充分表明了整方补脾之功用。

从剂型上看，李师运用散剂、膏剂，取其用药方便、剂量易控，适于小儿用药之特点。

从煮法上看，散剂用淘米水煮沸加入饴糖，冲服。淘米水即古代“白饮”，具有补益中气之功效。加入饴糖既有“建中”“将以甘药”之意，也可改善口感。

整方可达补虚、祛风之功，用于儿童NS之虚劳诸不足，风气百疾，两实相逢，众人肉坚，能使患儿“四季脾旺不受邪”，以达延长疾病缓解期，预防疾病复发之目的。

4 典型医案

患儿黄某，男，5 岁4 个月，2021 年6 月20 日就诊，主诉：反复颜面、双下肢浮肿2 年余。现病史：患儿2年余前出现颜面、双下肢浮肿，多次至广西中医药大学第一附属医院及外院治疗，明确诊断为NS，但平素易感冒，致上述症状反复，为求中医治疗，遂来诊，刻下症见：无颜面、双下肢浮肿，无咳嗽、鼻塞流涕，无发热恶寒，汗多，气短疲乏，纳寐可，二便调。舌淡、苔白略厚，脉弱，肌肉松软。中医诊断：虚劳，肺脾肾虚证。治法：补虚、祛风。处方：壮儿散，20 剂，每日1剂，用淘米水煮沸加入饴糖，冲服。后多次复诊，患儿感冒次数较前明显减少，至今未见疾病复发。

按语：该患儿处于NS 缓解期，即使进入病情稳定期，机体仍存在肺脾肾不足。该期患儿体质虚弱，最易为风邪所伤，引发外感，而出现病情的反复，其主要治疗任务为增强体质、预防感染、防止复发。故予壮儿散以补虚扶正、祛风除邪，使正气得复、脾气得健，使四季脾旺不受邪，增强了患儿体质，显著减少了疾病的复发，有助于激素的维持与减量，避免了因复发再次服用大剂量激素所带来的不良作用，患儿预后良好，体现了“标本兼治”“未病先防”的诊治思想。

5 总结

NS缓解期患儿本有肺脾肾不足，加之病久，或疾病反复发作，致三脏愈加虚损、气血阴阳亏虚，表现出一派虚损证候，属“虚劳诸不足”；此期患儿正气虚弱，极易感受外邪，致肺脾肾功能失调，又或引动潜藏之伏风、内风，出现水肿，导致病情的复发，属“风气百疾”，此均为疾病复发之核心病机，故予补虚、祛风并施之特色治法，以“薯蓣丸主之”，并结合小儿的生理病理特点，予以加减，使经方婴童化，为临床预防儿童NS复发提供诊疗思路。

作者在跟师学习过程中有以下体会：（1）重视“扶正祛邪”的思想，慢病久病患儿正气虚弱，极易受外邪侵袭，予壮儿散可补肺脾肾以扶正，兼以祛邪以达两实相逢，众人肉坚之功。（2）强调“中立儿安”的思想，《证治汇补》曰：“脾为后天之本，三阴之首也，脾气健，则元气旺而阴自固”，故治疗儿童NS 时重视脾胃的顾护，脾为气血生化之源，“执中州以灌四旁”，使其健运则四季脾旺不受邪。（3）重视“未病先防，已病防变”的治未病思想，治疗儿童NS时，壮儿散旨在预防疾病感邪复发，即是治未病思想的体现。（4）重视“异病同治”思想，对于肺系疾病，如复感患儿、哮喘缓解期患儿，符合肺脾肾虚证者，吾师灵活运用此方，亦能达到预防复发之目的。