韦溶锴 周卓宁 付 艺 王翔宇 宋雪城
(广西中医药大学附属瑞康医院内分泌科,广西 南宁 530000)
内分泌系统是由人体内分泌腺体及位于某些脏器中的内分泌组织所构成的一个体液调节系统,主要功能是在神经支配调节下与物质代谢反馈调节基础上合成和释放激素,从而调节机体的代谢,影响人体的生长发育、生殖、衰老等诸多生理活动,维持人体内环境的相对稳定性,并使之适应复杂多变的体内外环境[1]。随着现代社会的快节奏发展,内分泌相关性疾病患者的数量也在逐渐上升,其中以糖尿病、痛风、甲状腺功能亢进症这三类疾病多见。周卓宁教授师从全国名老中医荣远明教授,担任广西中医药大学附属瑞康医院内分泌科主任医师,从事内分泌临床教学科研工作20余年,擅长中西医结合诊治内分泌代谢性疾病,现将其辨治内分泌常见疾病的思路及医案举隅如下。
1.1 辨治思路糖尿病是临床非常常见的慢性内分泌疾病之一,是一组多病因引起的、以高血糖为特征的胰岛素分泌或作用缺陷的代谢性疾病,临床典型特征为“三多一少”,即多饮、多食、多尿、体质量减少。如果没有及时控制血糖至合理范围,长期高血糖可能引起脂质代谢紊乱,损伤血管和神经,导致心血管疾病、肾功能衰竭、眼底疾病、糖尿病足等并发症,严重时可能危及生命[2]。糖尿病属于中医学“消渴病”的范畴。周卓宁教授认为,糖尿病的中医病因多见禀赋不足、情志失调、饮食失节、劳欲过度等,致阴虚燥热,发为此病;其基本病机以阴虚为本、燥热为标,二者互为因果。周师认为糖尿病的三多一少症状与肺、脾、胃、肾脏腑相关,肺朝百脉主治节,并可通调水道,为水之上源,若肺燥阴虚,气血津液失于输布,则胃失濡润、肾失滋源;胃热偏盛,则上灼肺津下耗肾水;肾阴不足,阴虚火旺,上炎肺胃;且胃司受纳、脾主运化,胃气失和则脾运失常,气血生化乏源,最终导致肺燥、胃热、肾虚、脾失健运,故出现多饮、多食、多尿、体质量减少症状。糖尿病临床常见证型有阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚等,治疗上常以滋阴润燥、益气生津为法,同时佐以辨证配合健脾补肾、活血化瘀等,常用方剂有柴胡桂枝干姜汤加减、玉屏风散加减、七味白术散加减等。
1.2 验案举隅卢某某,女,48 岁,2022 年12 月21 日初次就诊。主诉血糖升高2 年余,伴胁下疼痛1 周。患者自诉2 年余前自测血糖,发现血糖升高(具体不详),当时无口干、多饮、多尿、多汗、视朦、四肢麻木等不适,遂至当地医院就诊,予盐酸二甲双胍片0.5 g降糖治疗,每天2次。自诉监测餐后血糖波动在10~13 mmol/L。1 周前,患者因家庭琐事发生争吵,出现两侧胁下疼痛,后自行调整降糖方案为格列齐特缓释片120 mg,每天1次,症状未能缓解。昨日测清早空腹血糖12 mmol/L。为求进一步诊治,遂至广西中医药大学附属瑞康医院寻周师就诊。患者自诉平素情绪急躁易怒,常感生活压力较大,无双下肢麻木、视朦,无头晕头痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷气促,无腹痛等不适;近期体质量未见明显改变。刻下症:口干口苦多饮,心烦胁痛,易饥食多,寐差,大便溏、小便多,舌红苔黄,脉弦细。既往史:高血压病史2 余年,收缩压最高190 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),目前规律服用硝苯地平缓释片20 mg,每天2 次,血压控制尚可;否认冠状动脉粥样硬化性心脏病史;否认乙型病毒性肝炎、结核等传染病病史;否认药物食物过敏史。查体:体温(T):36.5 ℃,脉搏(P):每分钟98 次,呼吸(R):每分钟20 次,血压(BP):145/86 mm Hg,身高:157 cm,体质量:52.3 kg,心胸腹查体未见异常。辅助检查:门诊葡萄糖耐量试验(OGTT):0 h:9.64 mmol/L,1 h:22.43 mmol/L,2 h:26.66 mmol/L,3 h:17.99 mmol/L;胰岛释放试验:0 h:22.6 uIU/mL,1 h:74.5 uIU/mL,2 h:67.9 uIU/mL,3 h:46.3 uIU/mL;糖化血红蛋白(HbA1c):10.70%。西医诊断:2 型糖尿病。中医诊断:消渴病,肝郁化火、横逆犯脾证。方选柴胡桂枝干姜汤加减,药用:柴胡20 g,川楝子9 g,桂枝10 g,黄芩9 g,牡蛎15 g,天花粉15 g,炙甘草6 g,生石膏30 g,党参10 g,茯苓10 g。共7 剂,日1 剂,水煎取汁400 mL,饭后服200 mL,每天2 次;配合降糖药二甲双胍0.5 g,每天1次。
2023 年1 月4 日复诊,患者诉自行监测血糖尚可,波动在7~10 mmol/L;口干口苦症状较前缓解,受情绪波动时仍会有胁痛,寐可,大便已成形,小便可,舌淡红苔薄黄,脉弦有力。予初诊方,去生石膏、倍茯苓,14剂,配合降糖药服用,服法同前。
1月18日三诊,患者诉服药6 d后测血糖,能控制在餐前7 mmol/L 以下、餐后10 mmol/L 以下;已无口干口苦症状,纳寐可,二便正常,舌淡红苔薄白,脉稍弦有力。守方治疗,服法同前;并嘱患者适当运动,合理饮食,规律服用降糖、降压药,定期监测血糖、血压。
按语:此案患者属于典型的糖尿病,具有“三多一少”的临床表现。其诉平素情绪急躁易怒,容易鼓动肝火,肝火上炎,烧灼津液,故见口干口苦;肝火易横逆犯脾,影响己之疏泄、脾之运化,则见胁痛、大便溏,结合舌红苔黄,脉弦细,则可判断患者为肝郁化火,横逆犯脾证。选方可取柴胡桂枝干姜汤加减,方中柴胡、川楝子疏肝泻热,使肝气舒而调达;天花粉、生石膏、黄芩清热生津止渴。此处重用生石膏,很多人认为生石膏为大寒之药,其实不然,《神农本草经》言其味辛微寒并非大寒,可用之来解除烦郁之热,助生津。桂枝、炙甘草振奋阳气,防止诸药寒凉太过。牡蛎、茯苓安神开结。党参补脾气以生津。诸药共奏疏肝泻热、益气生津之效。周师强调,糖尿病其实并不可怕,可怕的是其并发症,我们在临床上要仔细询问患者除糖尿病以外的一些症状如视蒙、手脚麻木等,尽量做到早发现、早治疗,嘱患者平时血糖控制在空腹7 mmol/L 以下、餐后10 mmol/L 以下,糖化血红蛋白小于7%,并定期复查相关指标。
2.1 辨治思路痛风是由于尿酸盐累积过饱和,以晶体形式析出,而诱发集体炎症反应的一种代谢性风湿病[3]。作为内分泌常见疾病之一,痛风是以高尿酸血症为特点,以关节、肌肉、肌腱等组织红肿、疼痛、发炎、关节变形、坏死等为主要症状的一类综合性痹病。如果痛风患者长期得不到正确规范治疗,将会引起痛风性糖尿病、痛风性高血压病、痛风性肾病,甚至引发尿毒症[4]。
本病归属于中医学“痹证”“白虎厉节风”等范畴。周师认为,此病病因多为先天不足或后天饮食不节,其中饮食不节为常见病因,患者平素喜嗜酒、过食肥甘厚味,而致脾胃受损,运化失司,内生湿浊之邪,浊毒受气血流动而周流,滞留蓄积而致病;而先天不足多为年老体衰,正气虚损,脾失健运,肾失气化,痰浊湿毒蕴结,壅塞经络,滞留关节,发为痛风。此病多与脾肾二脏相关,脾主升清运化,脾旺则输布精微,运化水液,脾虚则痰饮湿浊内生,阻碍气机,蕴久成毒,窜流体内,所聚之处,而致病损;年迈肾虚或久病亏耗,气血耗伤,鼓动乏力,肌肉、筋骨、关节失养,浊毒留恋侵袭,而发为此病。
周师言,临床上对本病应采取分期治疗。痛风性关节炎发作期,临床辨证多属湿热毒蕴证,应以清热解毒利湿、通络消肿止痛为治疗总则,必要时可配合西药抗炎、镇痛,也可配合中药外洗、针灸治疗。痛风性关节炎缓解期,多属脾虚湿浊证,治疗应以健脾利湿、化浊通络为大法,并配合西药降尿酸治疗,同时要注意避免尿酸波动过大而导致疼痛再次发作。
2.2 验案举隅钟某某,男,56 岁,2023 年2 月8 日就诊。因“左足第一跖趾关节肿痛半月余,再发加重2 d”入院。患者自诉年前饮酒后出现左足第一跖趾关节肿痛,局部肤温偏高,无恶寒、口眼干燥、腹痛腹泻、尿急尿痛等不适。当时未予特殊处理,年后左足第一跖趾关节累及到足背、踝部,遂于当地卫生院就诊,查血尿酸650 μmol/L,予口服双氯芬酸钠、秋水仙碱、非布司他治疗,自诉关节疼痛可缓解。2 d前,患者饮酒后再度出现左足第一跖趾关节疼痛,服用双氯芬酸钠后,症状未能缓解。刻下症:左足第一跖趾关节肿痛,遇热、活动时痛甚,得冷则舒,纳可寐差,大便溏、小便可,舌质红、苔黄腻,脉弦数。西医诊断:痛风性关节炎发作期。中医诊断:痹证,湿热阻络证。方选自拟方祛风止痛汤加减:白芍15 g,知母10 g,葫芦茶20 g,萆薢10 g,忍冬藤20 g,首乌藤15 g,葛根15 g,桂枝8 g,甘草6 g,薏苡仁30 g,夏天无8 g。共7 剂,每日1 剂,水煎取汁400 mL,饭后服200 mL,每日2 次。同时配合西药碱化尿液,消炎止痛治疗。
3 d 后,患者诉关节红肿疼痛较前缓解明显,寐可;观其舌苔,黄腻苔较前褪去,触其脉为弦脉,嘱患者继续守原方治疗,服法同前。
7 d后,患者症状好转出院。
半月后电话随访,患者诉关节活动时已无疼痛,纳寐可,二便正常;嘱患者合理饮食,适量饮水,规律服用降尿酸药,定期复查肝功肾功等。
按语:本例患者见左足第一跖趾关节肿痛,触其患处肤温高,为痛风性关节炎发作期,结合其舌质红、苔黄腻,脉弦数,属湿热阻络证。选用自拟方祛风止痛汤加减,方中白芍、甘草敛阴缓急止痛;知母清热泻火除烦;葫芦茶、萆薢、薏苡仁利湿浊、止痹痛;忍冬藤清热解毒、祛风通络、凉血止痛;首乌藤安神助眠;葛根、桂枝通络解肌止痛;夏天无行气止痛。诸药合用,共奏清热除湿、通络止痛之功。在痛风性关节炎缓解期时,应配合降尿酸处理,注意避免尿酸波动过大而导致疼痛再次发作。土茯苓、萆薢、车前子、虎杖、玉米须、黄连、苍术、黄柏、山慈菇、金钱草等有降尿酸作用,可在辨证的基础上酌情选用。
3.1 辨治思路甲状腺功能亢进症简称甲亢,是指多种原因引起甲状腺功能增高、甲状腺激素分泌过多,进而引起机体兴奋性增高和代谢功能过亢的一种常见内分泌疾病[5],临床表现以甲状腺肿大、食欲亢进、心动过速、怕热多汗、情绪激动、突眼等症状为主[6]。
本病归属于中医学“瘿病”范畴。周师认为,甲亢的病因多与机体自身体质与情绪波动这两大因素有关。机体禀赋不足,加之情志失调,引起肝失疏泄,肝失疏泄可致气机郁滞,血行不畅;可致气郁化火,生热伤阴;可横逆犯脾,因而致湿生痰。终则痰热瘀互结,若结于颈前则为瘿肿(甲状腺肿大),内扰心神则致心悸易怒、怕热多汗,上犯肝窍可见突眼之征,热扰中焦则消谷善饥,火热伤阴则形体消瘦。因此本病是以机体内伤虚损为基础,复加情志失调之诱因,形成气、痰、瘀、火共同为患的本虚标实之证。周师言,甲亢是多脏腑受病、多病机共存的复杂的疾病,临床治疗通常可疏肝理气、清肝泻火、健脾化痰、滋阴降火、滋补肝肾、宁心安神、涤痰散结、活血通络等多种治疗方法并用。
3.2 验案举隅文某,男,47 岁,2023 年2 月15 日就诊。心悸、怕热、多汗、消瘦3 个月余,再发加重3 d。患者诉3 个月余前,在无明显诱因下出现怕热、多汗、心悸、体质量减轻,脾气变急躁,多食易饥,活动后肌肉疼痛、失眠,无气短胸闷、头晕头痛,3 个月体质量减轻9 kg。2023 年1 月12 日至当地医院就诊,查甲功五项:促甲状腺激素(TSH)0.1 mIU/L,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) 22.15 pmol/L,游离甲状腺素(FT4)44.77 pmol/L,总三碘甲状腺原氨酸(TT3)5.97 nmol/L,总甲状腺素(TT4)239.23 nmol/L,提示甲亢。查肝功:丙氨酸氨基转移酶(ALT)109 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶(AST)49 U/L。甲状腺显影:甲状腺血流灌注增强,腺体弥漫性增大。出院予甲巯咪唑、多烯磷脂酜胆碱胶囊口服治疗,但患者未规律服用。3 d前,患者心悸、怕热、多汗、失眠症状加重,自行休息未能缓解。为求进一步治疗,寻周师就诊。刻下症:心悸、怕热、多汗,脾气急躁,纳可寐差,小便可,大便次数多,舌质红、苔少,脉弦细数。西医诊断:甲亢(Graves 病)。中医诊断:瘿病,心肝阴虚证。方选天王补心丹加减:人参15 g,玄参15 g,丹参30 g,茯苓20,五味子9 g,远志12 g,天冬15 g,麦冬15 g,柏子仁10 g,酸枣仁12 g,生地黄15 g,甘草6 g,川楝子12 g,龙眼肉10 g,桔梗10 g。共7 剂,每日1 剂,水煎取汁400 mL,饭后服200 mL,每日2次;配合甲巯咪唑服用。
2 月22 日复诊,患者查甲功:TSH:0.3 mIU/L,FT3:12.15 pmol/L,FT4:35.43 pmol/L,TT3:4.5 nmol/L,TT4:193.15 nmol/L;心悸多汗改善,纳可,寐一般,可控制脾气,二便可,舌质红、苔薄白,脉弦细数。予初诊方7剂续服,服法同前。
3月8日患者微信致电,诉心悸、怕热、多汗症状改善明显,近期体质量上升2 kg,睡眠质量改善明显,精神状态可,二便正常;嘱患者少食含碘食物,定期复查甲功,规律服药。
按语:本案患者症见心悸、怕热、多汗、消瘦等,属典型甲亢的症状,从中医角度来讲,患者诉脾气急躁,易生心肝之火,心肝火旺则可见心悸、怕热、寐差。我们机体本身具有动态调衡之功,即通过汗、下的方式来调节,因此可见汗多、便多。结合患者舌质红、苔少、脉弦细数,可判断患者就是心肝阴虚火旺证,方选天王补心丹加减。方中生地黄、玄参、天冬、麦冬滋阴养血、清虚热;柏子仁、酸枣仁、龙眼肉、茯苓养心益脾安神;人参、远志补气以生血,并能安神益智;以五味子之酸敛心气、安心神;丹参清心活血,合补血药使补而不滞;川楝子疏肝泻热理气,防止补益心脾滋腻之品滞留;桔梗为舟楫,载药上行,使药力缓留于上部心经;甘草调和诸药。在治疗甲亢的过程中,要注意观察患者心脏方面的变化,临床查体时,要注意心跳、脉搏是否一致,警惕甲状腺功能亢进性心脏病的发生。
内分泌系统是由人体内分泌腺体及位于某些脏器中的内分泌组织所构成的一个体液调节系统。所谓内分泌,就是指内分泌腺或分散在其他器官中的内分泌细胞将其分泌物(激素)释放到组织间隙,然后通过体液运送至所作用的器官或细胞,发挥其生理功能。人体内的每一种激素都有其生理功能和与之相对抗的激素存在,体现了人体就是一个统一对立的整体。随着对内分泌系统和内分泌疾病的认识和研究的不断深入,中医的辨证论治用于许多内分泌疾病都取得了一定成效。临床做到因证选法、随法选方、据方施治,灵活变通,这样才能提高中医的临床诊治水平,更有利于造福患者。相信未来随着中医对内分泌系统的不断深入研究、临床相关设备和技术的不断更新,中医药防治内分泌疾病必将再上一台阶。