中医治疗桥本氏甲状腺炎研究进展

孙沛沛 朱建敏

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院乳腺甲状腺外科，山东 济南 250000）

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）属于一种自身免疫性疾病，其主要临床特点为甲状腺弥漫性肿大、质韧，甲状腺过氧化物酶抗体（Thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（Thyroglobulin antibody，TgAb）明显升高，30～50 岁的女性患者常见。现代医学认为HT 可用甲状腺素、糖皮质激素、硒、新竹碱、手术治疗，但均会对机体产生不良影响［1］。中医治疗本病疗效显著，现将近年来中医辨证治疗HT临床研究加以综述。

1 病因病机

中医认为HT 发病与情志失调、饮食水土、先天禀赋、六淫邪毒等多种因素相关，可导致血瘀、痰凝积聚于颈前，病位一般与肝、脾、肾相关，可涉及心，病性为本虚标实、虚实夹杂［2］。

程益春认为HT 起病源于情志内伤、肝失条达，同时由饮食、水土等因素导致脾失健运，致使水湿运行不畅、聚而成痰，继致气郁、血瘀、痰凝，而发为本病，且郁久易现肝火亢盛、热毒壅盛之证［3］。党羽等［4］认为HT 发病除与外邪六淫相关外，还与水土因素、情志内伤、先天体质等相关，以上因素可导致气机郁滞、津液输布失常，聚而为痰，而痰凝气滞日久，则致血脉瘀阻发为本病。现代研究［5］表明碘的摄入量以及硒和铁的缺乏与HT 具有相关性。邵迎新等［6］认为HT 存在“胎传”现象，其发病主要与正气亏虚、元气不足、饮食失宜相关，可致痰湿、瘀血等壅结颈前而成本病。丁治国教授提出“靥本相应”的观点，认为患者自身不足，受情志失调、热毒外犯等刺激后发为HT，病位初在肝，日久累及脾肾［7］。唐汉钧则从经络巡行角度阐发，认为病位在肝脾，以正气内虚为其本，尤以脾气虚为甚，而气滞、痰凝、血瘀为标，搏结颈前发为本病［8］。张曾譻则提出“精明致病”“脑目一体”的观点，认为HT发病主要为脑神失养，情志因素为重要诱因，心肾病变贯穿始终，脏腑“虚滞”后久郁化热，导致“灼血成痈”，发为本病［9］。

2 内治法进展

2.1 以分期论治唐汉钧强调根据患者甲状腺激素水平、免疫功能的变化进行分期辨证论治，分甲状腺功能正常期、甲亢期、甲减期。正常期以疏肝健脾、理气化痰为主，配合黄精、山萸肉、灵芝、菟丝子等平补肝肾之品培补先天，以培元固本、防止复发。甲亢期则以扶正清瘿为主，加麦冬、白芍、玉竹、沙参、生地黄等养阴柔肝之品，以顾护阴液；甲减期通常病程已久，伤及脾肾，故在扶正清瘿的基础上，加用菟丝子、肉桂、鹿角胶、肉苁蓉等温阳补肾、培补先天之品［8］。

黄丽娟教授根据HT 的发生、发展，分为早期、进展期、后期。早期多为气滞痰凝型，以疏肝理气、健脾化痰、消瘿散结为治疗原则，常用方药为柴胡、山慈菇、香附、白术、茯苓、泽泻、浙贝母、生黄芪、郁金、白芍。进展期多为肝郁化火型、心肝阴虚型，肝郁化火型可处以清肝泻火、理气化痰、消瘿散结等法，在早期方药的基础上，增加白花蛇舌草、龙葵、黄芩、炒栀子、夏枯草、川楝子、白蒺藜、牡丹皮等；心肝阴虚型，以滋阴降火、理气化痰、消瘿散结为治疗原则，在早期方药的基础上，增加麦冬、五味子、山萸肉、龟甲、生地黄、玄参、牡丹皮等。后期多为血瘀痰结型、脾肾阳虚型，血瘀痰结型以活血化瘀、理气化痰、消瘿散结为治疗原则，在早期方药的基础上，增加白花蛇舌草、龙葵、丹参、当归、川芎、桃仁等；脾肾阳虚型以温补脾肾、理气化痰、消瘿散结为治疗原则，在早期方药的基础上，增加附片、肉桂、巴戟天、淫羊藿等［10］。

2.2 以脏腑论治张曾譻教授则另辟蹊径，注重从“脑”论治。总结HT 的病机为精明失养、心脾阳衰、气虚血滞，治则为健脑宁心。若HT 出现气虚血滞、心脾阳虚等阳气不足的证候时，则以益气活血为主，自拟经验方心脑康（黄芪、茺蔚子、川芎、山慈菇、丹参、水蛭、当归、赤芍）。若HT 出现肝肾阴虚、水火不济等阴液不足的表现时，则以柔肝滋肾法为主，拟经验方甲安液（生黄芪、茺蔚子、谷精草、苦参、桂枝、白芍、生牡蛎、玄参、生地黄、枸杞子、土贝母）［9］。张曾譻二方均以黄芪、茺蔚子为君药，其中茺蔚子可清肝明目，符合其脑目一体的观点。

马浩亮则以脾肾同补的思路治疗HT，治以温阳健脾法，自拟复方甲减平合剂（补骨脂、太子参、香附、车前子、当归、木瓜、泽泻、杜仲、菟丝子、牛膝、黄芪、茯苓、肉桂、淫羊藿、浙贝母、山萸肉、续断、甘草）［11］。

温伟波教授主张从“肝脾”论治HT，提出行气疏肝为先、健脾痰结得化的思路，同时兼顾通筋散结，拟经验方消瘿汤（夏枯草、桔梗、土贝母、浙贝母、穿山龙、炒橘核、赤芍、炒荔枝核、郁金、当归、炙香附、川芎、陈皮、茯苓、僵蚕、法半夏、白芍、黄药子、山慈菇、甘草）［12］。

杨浩等［13］基于“既病防变”理论认为在HT早期应从“肾”论治。该学者认为肾为生命活动基础、卫气之本，且肾水可化生肝血，因此滋肾亦可防止HT 早期出现的一过性甲亢症状，并可减少HT 患者的不良妊娠结局，为治疗早期HT提供了借鉴。

2.3 以治法论治裴瑞霞教授临证善用“和法”，将HT分为肝郁脾虚、痰气凝结证，肝郁气滞、痰瘀互结证，肝郁化火、肝火旺盛证，肝郁日久、气阴亏虚证，阴阳失衡、脾肾亏虚证五型；分别治以逍遥散加减、柴胡疏肝散加减、龙胆泻肝汤加减、小柴胡汤合生脉散加减，以及金匮肾气丸加减［14］。

许芝银教授则从病理产物入手，认为HT 始终围绕着气滞、痰凝、血瘀进展，且后期多出现脾肾阳虚之证，故总结出以麻黄、附子“温”治HT 的思路，治则为健脾温肾、祛瘀化痰，自创消瘿方（麻黄、炮附片、法半夏、熟地黄、夏枯草、党参、陈皮、鹿角片、黄芪、防己、丹参、茯苓、桃仁、甘草等）［15］。

吴倩等［16］认为气滞、血瘀、痰凝致局部不通，影响人体气血运行而成HT，因此总结以“通”法论治，在脏腑辨证的基础上，注重用疏通、散通、温通、清通等，值得借鉴。

3 外治法

针刺法作为中医当中的特色疗法之一，治疗HT 具有较好的临床效果。武瑞［17］针对HT并甲减的病患取穴足三里、三阴交、丰隆、合谷、太冲、太溪，结果显示研究组中的TPOAb、TgAb 水平下降效果明显优于对照组。当推拿结合针灸时，临床效果同样值得推广。齐凤军等［18］通过针刺太溪、足三里、阴陵泉、曲池、三阴交、太冲、外关、阳陵泉等穴结合推拿桥弓穴，结果显示观察组在淋巴细胞浸润、降低甲状腺特异性抗体滴度、减轻甲状腺肿胀方面有显著疗效，其效果优于对照组。针灸取穴方面，总以足三里、三阴交、太溪、太冲等穴为多，总体符合HT 累及脏腑的特点，即肝、脾、肾，其中足三里导引气血下行，三阴交、太溪、太冲等则有升提气血之用，其中升降皆存，以升提为主，可调和阴阳，符合对HT后期最终甲减转归的处理。

小针刀是基于解剖学而言的现代中医技术，同样在治疗HT 方面的作用不容小视。邓昌茂等［19］采用J 型针刀综合治疗，结果显示观察组在降低自身抗体水平方面疗效显著。HT 发病的重要病理因素为气滞、血瘀、痰凝，三者互结颈前而成本病，小针刀可疏通局部经络，故对HT 具有一定的治疗效果，部分学者更是与药物注射联合使用，其效更甚。

在中医特色外治疗法中灸法的作用不容小视，在治疗HT 时效果显著。白尹豪［20］采用隔药灸（主要药物：柴胡、香附、夏枯草、蜂房、皂角刺、海藻、穿山甲、人参、黄芪、淫羊藿、仙茅等）和隔淀粉灸脐法（药物组成为淀粉和烘干杨树叶）治疗，研究显示采用隔药物灸组的甲状腺激素水平及甲状腺抗体滴度水平、患者的生活质量及甲状腺肿大程度方面优于隔淀粉灸脐法。脐灸所用药粉主要为夏枯草、蜂房、皂角刺、海藻等以散结化痰，兼以柴胡、香附等疏肝之品，以及人参、黄芪、淫羊藿、仙茅等温补脾肾阳气之品，基本围绕HT的致病因素、累及脏腑进行处方，借助艾叶温通之力，故能显效。

4 中医内外治结合疗法

丁治国教授主张内外结合治疗，认为甲状腺属于体表器官，中医外治法可直达病位，疗效显著，首创理气祛瘀消瘿膏、理气散结消瘿膏、清热解毒消瘿膏、化痰祛瘀消瘿膏等外用中药膏膜，结合中草药内治法，为中医治疗HT提供了新的方法［7］。宋志超［21］针对气滞痰凝型HT 予以柴归汤联合穴位贴敷治疗，得出中药汤剂联合穴位贴敷治疗的效果优于单纯使用优甲乐及优甲乐联合汤剂的结论，值得借鉴。

5 小结

综上所述，笔者认为HT 的发病总以先天不足为根本，即以肾为本，情志因素为重要诱因，其他水土失宜、六淫邪毒等则为次要诱因。HT发病后，早期可出现甲亢相关症状，此时以累及肝肾为主，治以滋补肝肾；而HT 后期常出现甲减症状，此时常累及脾肾，治以温肾健脾。在兼顾脏腑的同时，加用活血散结之品。西医采用的治疗方式均会对人体产生不同的不良影响，而中医在改善甲状腺激素水平、甲状腺抗体滴度水平、甲状腺肿大程度及生活质量上均有一定作用，且安全性高，因此在治疗HT时可充分发挥中医的优势。