医疗事故罪中疫学因果关系适用之探讨

臧冬斌

摘要：以科学法则为依据的传统因果关系理论难以胜任对医疗事故罪因果关系的判断，有必要借鉴疫学因果关系理论分析、判明医疗事故罪因果关系。疫学因果关系以统计学为基础对因果关系存在与否作高度盖然性的推定，是对传统因果关系理论的修正适用。只有在穷尽了其他传统的因果关系判断手段仍不能断定因果关系存在与否时，才可以考虑疫学因果关系的适用，原则上不以疫学方法论一概地、积极地判定医疗事故罪因果关系的存在。

关键词：医疗事故罪；疫学因果关系；相当性

中图分类号：D924.11文献标识码：A文章编号：1003—0751(2008)03—0085—03

我国《刑法》第335条规定的医疗事故罪属于过失犯罪，在过失犯罪的情况下，过失危害行为与危害结果之间存在刑法上的因果关系是行为人承担过失刑事责任的前提条件。因果关系的确定在医疗事故刑事责任追究中的重要性由此可见一斑。本文尝试着对传统因果关系理论应用于医疗事故罪的局限性，以及疫学因果关系对判明医疗事故罪因果关系的优势予以探讨。

一、传统因果关系理论应用于医疗事故罪的局限性

医疗事故罪因果关系表现为医疗过失行为与危害结果之间的因果联系。在一般的结果犯罪中，危害行为与危害结果之间的事实因果关系大多比较明了，而医疗事故罪中的因果关系则不然，其因果联系过程具有一定的隐蔽性，依一般人的经验很难对事实因果关系作出判断。从自然科学角度看，对医疗事故罪中的因果关系判断至今还存在不少疑难问题，医疗事故罪的对象——就诊人的个人特异体质问题也使医疗事故罪事实因果关系的判断更加困难：难以查清导致结果发生的原因；难以查清结果发生的过程。

医疗事故罪因果关系的上述特点，使得现有因果关系理论和因果判定方法难以胜任医疗事故罪因果关系的判断。现有因果关系理论大都以科学法则为依据，即因果关系必须依赖于人类已经掌握的科学经验得到证明，强调危害行为或者介入因素能够“合乎规律”地引起危害结果的发生，而“合乎规律”一般就是要做到自然科学上的证明。医疗事故罪因果关系判断中的难题恰恰在于因果发展过程难以用已有的自然科学法则予以证明，如果遵循传统的因果证明原则，医疗事故罪因果关系的成立几乎为不可能。因此，要求对医疗事故罪因果关系的环节一一加以科学证明无异于放弃对行为人责任的追究。

我国刑法理论中的必然因果关系与偶然因果关系更难适应判断医疗事故罪因果关系的需要。在刑法范畴内是无法区分必然性与偶然性的，区分必然性与偶然性的思路只能到哲学的范畴里去寻求，这样一来就与我们长期坚持的刑法因果关系不同于哲学因果关系的主张相矛盾。其实，必然性与偶然性在哲学领域内也只是相对的概念，“被断定为必然的东西，是由纯粹的偶然性构成的，而所谓偶然的东西，是一种有必然性隐藏在里面的形式”①，况且必然性与偶然性的区分也只是抽象意义上的区分，而刑法中所讨论的因果关系都是针对个案而言的。因此，当某一事物蕴涵的可能性已经转化为现实性时，这种现实性不但是必然性与偶然性相统一的产物，而且是必然性的最终反映，因果关系是一种现实的、必然的联系。②换言之，在个案中原本就没有必要区分必然性与偶然性。要判断医疗事故罪中的因果关系存在与否，就必须跳出以科学法则为依据的因果关系论的樊篱，寻求有别于现有理论的因果关系判定方法。

二、疫学因果关系的提出及证明

1.疫学因果关系理论的提出。疫学即传染病学或流行病学。疫学方法论在考虑因果关系的存在时，以盖然性理论之合理盖然说明为基础，主张即使不能经科学为严密之实验，亦不影响因果关系之成立。③在大陆法系法学理论中，盖然性理论并非完全意义上的因果关系认定理论，它只不过是一种因果关系证明方式。疫学的主要研究方法是：将有关某疾病发生的原因就疫学上可考虑的若干因素利用统计学的方法调查各该因子与疾病发生之间的关系，选出关联性、盖然性较大的因素进行综合性的研究和判断。疫学因果关系最早应用于公害犯罪中，在公害犯罪中，有毒物质的检验及其危险程度的确定常常涉及高深的科学技术，纵使经过专门研究也很难准确无误地确定因果关系的存在，如果严格遵循传统的因果关系理论，就无法做到因果关系认定上的确定性与排他性，则对于大部分公害现象就无法追究有关责任人的刑事责任而只能坐视公害犯罪的日益扩大。为解决此种矛盾，便不能使因果关系之证明达到传统刑法因果关系理论所要求的标准。为降低因果关系认定之标准，于公害犯罪中首先引入了疫学因果关系。④

2.疫学因果关系的证明。疫学在某种意义上属于统计学的范畴，从疫学的观点确认因果关系时，某因子无须是必要条件，认定某因子与某结果具备因果关系并不排除其他原因也可能导致该结果的发生，只要证明在众多可能的原因中，某因子对结果的发生具有远远超过其他原因的高度的可能性即可。在判断某因子对结果的发生的作用力是否具备超过其他原因的高度可能性时，以下四点是需要考虑的：第一，关联性之一致性或普遍性。若某因子的分布与危害结果的发生在时间、空间等方面的分布具有一致性，则该因子与该危害结果之间可能存在因果关系。第二，关联性的强度。在某因子存在的情况下，某危害结果发生的可能性愈大，该因子与该危害结果之间存在因果关系的可能性也愈大。第三，关联性之时间性。被怀疑是原因的因子应当作用于危害结果发生之前，作用于危害结果发生之后的可以否定其为该危害结果发生之原因。第四，关联性的整合性。因果关系的判断不应与现有的生物学、化学知识发生矛盾，尽管现有的科学知识未能证明致危害结果发生的机理，但因果关系的推定起码不能违反现有的科学知识，如果因果关系的判断将违反现有的科学知识，则应当否认因果关系的成立。总之，根据大量的统计和观察，能说明某种因子对产生某种疾病具有高度的盖然性时，就可以肯定因果关系的存在而没有必要再去弄清楚为什么会是这样，也没有必要再去从严格的生理学或药理学上去证明这种判断的正确性，只要从流行病学上能够证明该因子的有害性即可，但决不允许以人体内没有进入该因子也会得这种病为借口而否定该因子与危害结果之间的因果关系，也即没有必要说明只有该因子才是致危害结果发生的唯一原因。⑤

3.疫学因果关系理论与相当因果关系说并无矛盾。在大陆法系国家，判断因果关系的公认标准是相当因果关系。相当因果关系的实质是，按照人类社会经验所认识到的在实行行为与结果之间存在实施某种行为就会产生某种结果的高度盖然性。然而，在现实中能否断定被作为原因的行为与结果之间具有百分之百的联系，这在某种程度上是可以怀疑的。在很大程度上，相当因果关系确定的就是一种高度盖然性的因果关系而非完全肯定的因果关系，相当因果关系最终是以一定社会中的科学的、健全的社会常识作为基础来判断的，而疫学因果关系也具有这种高度盖然性的性质，这种盖然性也是根据健全的社会常识来确定的，这说明相当因果关系与疫学因果关系并没有本质的不同。既然在社会观念上已经认识到两个事实之间具有高度盖然性的联系，就不妨肯定其间存在刑法上的因果关系，这其实并不是在公害犯罪等领域例外地承认疫学因果关系，而实际上是在公害犯罪等存在很多未知问题的法律领域内对相当因果关系说的一种适用。⑥在司法实践中，东京高等法院的判例就认为：在医学或药理学上，若某种因素与该结果之间无法以明确之法则加以证明其间之因果关系，则若依统计上之调查等高度关联性（疫学之因果关系）予以承认，其只要系于科学上合理范围之内，此亦肯定其间有相当因果关系之存在。⑦

三、疫学因果关系在医疗事故罪中的适用

某些医疗过失犯罪与公害事件有一定程度的相似性，其因果关系的证明难以达到毫无可疑之程度，不具有传统犯罪中因果关系的单纯性和明确性的特点，从目前的医疗技术水平来看，有必要将疫学方法引入医疗过失犯罪因果关系的判断之中。我国台湾地区有学者建议通过特别立法引入疫学因果关系理论来解决医疗过失案件中因果关系的判断问题⑧，在日本，亦将疫学因果关系用于医疗过失犯罪中。日本司法实务界认为，“诉讼上的因果关系证明与毫无疑义的自然科学证明不同，它是根据经验法则综合参考全部证据，证明能够认定某特定结果之发生的高度盖然性，这种判断以具备通常人不加疑义之真实性确信为必要”⑨。严格遵守传统的因果关系理论势必因举证困难而在事实上对一些危害行为排除追究责任的可能性，疫学方法论本身即建立于现有的科学发展水平之上，因而医疗过失行为与危害结果之间经证实存在疫学上的因果关系也可以被认为具有相当因果关系。在医疗事故罪因果关系的判断中，我们往往不能通过人体试验做到对因果关系的毫无疑问的确证，疫学方法论的运用就成为唯一的选择。

理论界对疫学因果关系的质疑主要在于其是一种推定的因果关系，不完全符合事实，违背了因果关系的客观性。有观点认为，相当因果关系是决定刑法因果关系的法律性的标准，而不是决定事实因果关系的标准，并不是说在判断是否存在事实因果关系时也可以以盖然性为标准，也可以采用“相当因果关系说”，以此为标准判断伤害案件中的因果关系必然会使判决失去可靠的事实基础。⑩笔者认为，我们应当注意到哲学上研究因果关系和刑法学上研究因果关系的目的是不同的，哲学上研究因果关系是为了考察事实上的因果联系过程，以追求事实为其目标；而刑法学上研究因果关系是为了找到一个行为，使该行为的行为人依照某种规则合理地对某危害结果承担刑事责任。作为事物之间规律性的哲学上的因果关系是事实上的、经验上的和逻辑上的；而刑法学上的因果关系却是规范性的、有选择的，是为了归责而设置的。刑法因果关系是一种规范性关系，而不完全是事实性关系，那么在对刑法因果关系判断上就不一定完全要依照对事实关系的判断法则。从规范关系的立场出发，既然刑法因果关系是指实行行为（危害行为）和构成要件结果（危害结果）之间的引起和被引起的关系，那么，在刑法因果关系的判断上，就应当在与结果的发生有关的各种行为当中，根据一般生活经验挑选出可能引起危害结果发生的违法行为，然后以此为基础，判断其与实际发生的作为犯罪构成要件的结果之间是不是具有引起和被引起的关系。对医疗事故罪因果关系之判断采用盖然性之判断方式，必将使犯罪成立之情形增加而对医疗行为人极为不利。

疫学因果关系在本质上不是依靠自然科学法则得到直接证明的因果关系，而是一种推定的因果关系，因此在采用疫学方法判断因果关系的存在时应持谨慎态度。疫学方法论只不过是判断医疗事故罪因果关系的最后手段而已，只有在穷尽了其他传统的因果关系判断手段仍不能断定因果关系存在与否时才可以考虑疫学因果关系的适用。一般可以将疫学因果关系用于医疗事故罪因果关系的消极判断中，以疫学方法论作为断定医疗过失行为与危害结果之间不存在刑法意义上的因果关系的手段，原则上不以疫学方法论一概地、积极地判定医疗事故罪因果关系的存在。

由于疫学因果关系在本质上是一种推定的因果关系，其证明方法必将不同于传统因果关系理论下因果关系的证明方法。传统因果关系理论下，应由控方证明被告人的危害行为与危害结果的发生之间存在刑法意义上的因果关系，被告人并不承担举证责任。在使用疫学方法论证明因果关系的存在时，因果关系在事实上是否存在是不能肯定的，在这种情况下，传统的因果关系证明方法与疫学方法论必然是矛盾的，因为传统的因果关系证明方法要求控方必须证明因果关系的肯定存在，而疫学因果关系在实质上是一种推论。因此，疫学因果关系的适用就要求在因果关系的证明方法上采用有别于传统因果关系证明方法的新的证明方法。

在医疗事故犯罪诉讼中，很难用直接的证据证明因果关系的存在，“然而，并不总是需要用直接的证据来证明伤害或损失的真实原因是由治疗造成的。该原因可借助雄辩的事实用推理的方法予以证实。在许多医疗过失案件中，因果关系的吻合并不是易于清晰地观察到的或者显而易见地能加以确定的。换句话说，在直接的证据中可能会有缺陷。不过，直接证据中的这种缺陷可以合法地用从实际观察到的和验证过的事实中所作的推论加以弥合”。因此，控方只要依据行为人的医疗过失行为同受害人的伤害、死亡结果发生的时间上的接近性以及医疗过失行为的发生与受害人身体状况变化的对应性等事实认定医疗过失行为具有较大的导致危害结果发生的概率，即可断定二者之间具备刑法上的因果关系。控方即使无法提出严格的科学证明，但只要其能够证明行为人的医疗过失行为与危害结果的生成之间存在因果关系的盖然性大于不存在因果关系的盖然性，就可以断定行为人的医疗过失行为与危害结果之间存在因果关系。这种方法在日本法学界也被称为“优势证据”证明方法。

注释

①马克思、恩格斯：《马克思恩格斯选集》（第4卷），人民出版社，1972年，第240页。②杨兴培：《刑法新理念》，上海交通大学出版社，2000年，第186—187页。③杨素娟：《论环境侵权诉讼中的因果关系推定》，《法学评论》2003年第4期，第137页。④20世纪70年代，日本熊本县水俣湾周围的居民多患有发病原因不明的水俣病，在医学及药理学上无法找到病因。但地处水俣市的肥料公司的工厂所排放的含有汞的废水污染了水俣湾的鱼贝类，吃了这种鱼贝类的人极有可能患上水俣病。依此，日本熊本县地方裁判所1979年3月22日判决认为该公司的经理和工厂厂长犯有业务上过失致死伤罪。（参见日本最高法院：《刑事裁判月报》1979年第11卷第3号，第168页。）这是西方国家于刑事案件中引入疫学因果关系的典型案例。⑤［日］藤木英雄：《公害犯罪》，丛选功等译，中国政法大学出版社，1992年，第32页。⑥［日］大塚仁：《犯罪论的基本问题》，冯军译，中国政法大学出版社，1993年，第105页。⑦曾淑瑜：《医疗过失与因果关系》（下册），翰芦图书出版有限公司，1998年，第640页。⑧曾淑瑜：《医疗过失与疫学因果关系》，《现代刑事法与刑事责任》，刑事法杂志社基金会，1997年，第436页。⑨参见日本最高法院昭和50年10月24日的判决，《日本最高法院刑事判例集》1975年第29卷第9号，第1417页。⑩张绍谦：《刑法因果关系研究》，中国检察出版社，1998年，第210—211页。杨彩霞：《刑法因果关系论之危机、反思与出路》，《国家检察官学院学报》2004年第4期，第30页。［英］安迪•卡恩：《英国法院审理医疗过失案件的某些新近的趋向》，莱夫译，《法学译丛》1987年第2期，第34—35页。

责任编辑：林墨