谈谈慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸的抢救与护理

肖为美 付明珠 李桂芝

（1.黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院 黑龙江齐齐哈尔 161000; 2.黑龙江省鸡西市人民医院 黑龙江鸡西 158100）

1 临床资料

2006年4月至2009年2月间我院住院处收治了48例慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸患者,经胸部X线检查及胸腔排气测压证实单纯性气胸14例,交通性气胸28例,张力性气胸6例。有5例因肺压缩＜20%,经吸氧及抗感染等处理自愈;15例患者经胸腔穿刺抽气48人次,28例行胸腔闭式引流术,引流时间6～18d,其中3例应用呼吸机辅助呼吸。经过全体医护人员的共同努力,治愈41例,转外科手术5例,死亡2例。

2 护理措施

2.1 观察要点

生命体征,呼吸形态;痰的颜色,性状,粘稠度,气味及量的变化;脱水状况:皮肤饱满度,弹性,粘膜的干燥程度。吸氧是慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸患者的基础疗法,常采用持续低流量（1～3L/min）鼻导管吸氧,密切配合病人紫绀、神志、血氧饱和度变化,使血氧饱和度达90%左右,配合观察血气氧分压达55～60mmHg为宜,若氧分压过高,对有二氧化碳潴留的病人易加重出现肺性脑病,过低也易致心衰加重。当氧分压＜40mmHg调高吸氧浓度也无效时,应及时在胸腔引流管通畅的情况下应用呼吸机纠正缺氧,提高抢救成功率。因慢性阻塞性肺疾病并自发性气胸患者存在气道阻力增加,气流排出受限,故破裂口不易愈合,且易形成张力性气胸,因此抗感染、平喘、祛痰及支持治疗尤为重要,尤其应指导进行高营养饮食,提高机体免疫力,增强呼吸肌耐力,使破裂口尽快愈合。

2.2 鼓励患者积极配合治疗

给予端坐位或半坐位利于呼吸;鼓励病人咳嗽,指导病人正确咳嗽,促进排痰。痰液较多不易咳出时,遵医嘱使用祛痰剂或超声雾化吸人,必要时吸痰;合理用氧,采用低流量给氧,流量1～2L/min,吸入前湿化;多饮水,给予高热量、高蛋白质、高维生素的流质、半流、软食,少量多餐,少吃产气食品,防止产气影响膈肌运动。

2.3 胸腔引流术护理

术前做好各项准备工作,引流瓶位置必须低于胸部水平线,以防液体倒流入胸腔。应用胸膜粘连剂可促使气胸早日愈合,但使用过程中部分病人疼痛较重,故使用前30min应使用镇静剂如安定、鲁米那等,必要时应用吗啡,胸腔注入1%利多卡因20mL,并嘱其多体位翻身,以利药物分布均匀,减轻疼痛。观察皮下气肿、纵膈摆动及急性肺水肿是预防并发症,防止病情恶化的重要内容。

2.4 健康教育

呼吸训练-腹式呼吸(仰卧位,一手放在胸部,一手放在腹部经口缓慢吸气,升高顶住手,缩唇缓慢呼气,同时收缩腹部肌肉,并收腹)和缩唇呼吸;咳嗽的技巧:身体向前倾,采用缩唇式呼吸方法做几次深呼吸最后一次深呼吸后,张开嘴呼气期间用力咳嗽,同时顶住腹部肌肉;指导病人全身运动锻炼结合呼吸锻炼,可进行步行、骑自行车、气功、太极拳、家庭劳动等,锻炼方式、锻炼时速度、距离根据病人身体状况决定。

3 讨论

吸烟是慢性阻塞性肺病最重要的原因,首要的治疗应让患者戒烟。轻中度气道阻塞患者戒烟可延缓呼吸困难的发展,在患病过程中的任何时间戒烟,均可使患者受益。同时,患者亦应避免接触空气中的其他刺激物质。如果患者患流感或肺炎,其慢性阻塞性肺病可显著恶化。因此,该类患者应每年接种流感疫苗,每6年接种一次肺炎球菌疫苗。气道阻塞的可逆性成分包括平滑肌痉挛、炎症及分泌物增多,其中任何一种得到控制均可减轻症状。使用支气管扩张剂包括β-肾上腺素能受体激动剂（如沙丁胺醇定量吸入器）和口服缓释茶碱,可解除平滑肌痉挛。应用皮质激素可减轻气道炎症,但仅有20%的患者对皮质激素治疗有效[1]。对稀释分泌物使其易于排出,尚无理想的治疗方法,但避免脱水有助于防止分泌物粘稠,有效的方法是饮用足够的液体以保持除早晨第1次尿液以外的尿液颜色清亮。对严重慢性阻塞性肺病,呼吸治疗可使胸内分泌物松动排出。因细菌感染所致的慢性阻塞性肺病发作,应给予抗生素治疗,疗程一般为7～10d。多数医师提供患者抗生素,并建议在发作早期应用。

长期氧疗可延长重症慢性阻塞性肺病患者及严重低氧血症患者的生存期。尽管整天氧疗效果最佳,但1d吸氧12h亦有益。该法可减轻低氧血症所致的红细胞增多,改善患者的精神状态,以及改善慢性阻塞性肺病所致的心力衰竭。氧疗亦可改善活动时的呼吸困难。应注意不能在火源附近及吸烟时吸氧。家庭氧疗,大的压缩氧气瓶价格昂贵,且不便搬运。氧浓缩器,可分离空气中的氧气,通过一长度为15m的管道供给患者,较为价廉。小的便携式压缩氧气瓶,对短暂的户外活动是需要的。可反复灌注的液氧罐为家庭内外活动提供了极大的方便,属于最昂贵的装置。锻炼计划可在医院内和家中进行。这类计划有助于提高患者独立生活能力和生活质量,减少住院次数和时间,尽管不能改善肺功能但仍可提高患者的活动能力。固定的自行车运动、登梯及散步等可锻炼下肢肌力;举重可锻炼上肢肌力。锻炼时应建议进行氧疗。对日常生活如烹饪、特殊嗜好及性生活,应给予特殊的指导,任何锻炼一旦停止,其效果将迅速丧失。

[1]李莉.老年性慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸的护理[J].临床肺科杂志,2007,6(2):124.