微生态制剂治疗肝硬化腹泻56例临床观察

赵坚敏,胡荣昕,朱 琦

(1.江苏省昆山市第二人民医院,江苏昆山,215300;2.上海交通大学医学院附属仁济医院,上海,200127)

目前我国肝硬化特别是肝炎后肝硬化患病率较高,在这些肝硬化患者中腹泻的发生率相当高,由于腹泻引起患者水电解质紊乱、加重肝损导致肝性脑病发生,腹泻与肝硬化之间形成的病理性恶性循环[1],其发生率和严重程度与肝病的程度密切相关。肝硬化病情迁延,在整个病程中腹泻往往反复发作、久治不愈。其发病率10%～43.86%[2]。作者应用微生态调节剂培菲康口服,能够明显提高对肝硬化腹泻患者的治疗,疗效明显,现报告如下。

1 资料与方法

入选标准:①肝硬化患者,根据病史、临床表现、实验室检查、B超、CT、内镜等符合1990年全国肝硬化专题学术讨论会标准;②便次较平时增加3次/d或次数≥5次/d,外观为稀水样黄色便;③大便常规及细菌培养均阴性,排除感染性腹泻;④排除近期内(4 w)有消化道大出血、反复感染、合并肝癌、严重肝性脑病及有其它重要器官衰竭的患者。

腹泻严重程度分级标准:①轻度腹泻:5～6次/d,粪多呈稀粥或腐秽状,便前多伴有下腹胀满或胀痛,便意急迫,便后即自行缓解,粪便镜检多为未全消化食物残渣及脂肪滴,个别可见少量红、白细胞,表现以消化不良为特征的腹泻;②重度腹泻:腹泻每日≥10次,大便呈清稀或水样状便,伴腹胀腹痛,肠鸣音亢进,腹胀或腹痛即欲便,难以自忍,甚或失禁,泻后症缓,粪便内含大量水分及未消化食物残渣,电解质检测含量明显增加,因腹泻的持续或加重,可伴发失水,电解质失衡,血压低,肝脏病损恶化,甚至衰竭;③中度腹泻:介于轻度与重度腹泻之间。

56例患者均来自本院门诊及住院患者,随机分为2组,其中治疗组 30例,男 16例,女14例,年龄26～73岁,平 均(42.5±3.16)岁;重度腹泻5例,中度腹泻13例,轻度腹泻 12例,其中腹水占10/30,肝性脑病占 3/30;对照组 26例,男15例,女11例,年龄 29～74岁,平均(44.7±3.27)岁;重度腹泻6例,中度腹泻 11例,轻度腹泻9例,其中腹水占8/26,肝性脑病占2/26。共有56例,其中代偿期肝硬化33例,失代偿期肝硬化23例。2组患者性别、年龄、腹泻次数、肝功能、肝硬化并发症等比较无统计学意义,具有可比性。

2组患者均给予保肝及营养支持治疗等综合措施,同时注意防止电解质紊乱和酸碱失衡。治疗组加用微生态制剂培菲康(上海信谊药业有限公司生产),2次/d,2～4粒/次,10天为1个疗程。

2 结 果

疗效判断标准:显效:大便外观改变、成形、次数明显减少,次数<2次/d;有效:大便外观基本成形或次数减少为原来的1/2;无效:治疗前后大便性状无变化或大便次数无明显减少。以显效及有效计算有效率。

2组肝功能变化情况见表1。治疗组肝功能改善情况亦较对照组明显(P<0.01),同时还能促进蛋白合成。其中总胆汁酸的改善也较明显(P<0.01)。

表1 2组患者肝功能改善情况比较

SIgA比较:治疗组SIgA为(539.5±128.6)μg/g,对照组 SIgA 为(556.5±119.7)μg/g。2组均明显低于正常值(P<0.01),治疗组治疗后SIgA增加为(811.7±169.2)μg/g,较治疗前存在十分显著的差异(P<0.01),亦高于对照组治疗后(692.5±123.6)μg/g的水平(P<0.05)。

治疗组显效 23例,有效5例,无效2例;对照组显效5例,有效10例,无效11例。培菲康治疗肝硬化非感染性腹泻的总有效率93.33%,对照组57.69%,2组比较差异有显著意义(P<0.01)。

3 讨 论

肝源性腹泻临床较常见,其发病机理与下列因素有关:①肝功能减退、胆汁生成减少、排出不畅、胆盐缺乏。②部分因肝硬化时机体抵抗力降低肠道内细菌过度繁殖所致,细菌分泌的毒素可影响消化酶的作用,细菌分解物结合胆盐使其失去形成微胶粒的能力,以致妨碍脂肪等物质的消化、吸收。③门脉高压致肠粘膜充血、水肿、甚至因缺血缺氧发生糜烂、溃疡,消化、吸收及分泌功能紊乱;各种消化酶、激素分泌减弱,致使糖、蛋白质、脂肪的消化吸收障碍。④肠蠕动过快[3]。其中,胆盐缺乏影响混合微胶粒形成导致脂肪和脂溶性维生素消化吸收障碍是引起肝硬化患者腹泻的重要因素。肝硬化导致胆盐缺乏的原因很多,如肝细胞变性坏死,数量减少,排列紊乱,致肝细胞功能低下,肝细胞中12α-羟化酶活力明显下降,使胆汁酸的合成率及总胆汁酸库减少,胆汁酸合成率降低常与肝细胞损害程度平行;肝内胆管形态结构的改变使胆汁郁积,致胆汁排泄障碍,肝内及血清胆汁酸浓度增高,而肠道内缺乏胆盐,影响脂肪的乳化和吸收;严重肝病时机体抵抗力降低,肠道内细菌过度繁殖,致胆盐分解过多;门静脉高压,致胆盐吸收及肠肝循环障碍,使胆盐进一步减少;又可因肝硬化状态下的回肠末端病损,肠肝循环障碍,未被吸收的结合胆盐进结肠,被细菌分解为游离胆酸,游离胆酸能刺激肠粘膜分泌,水盐吸收减少,从而引起以分泌性为主的水样腹泻。

培菲康含3种肠道细菌:双岐杆菌、嗜酸性乳杆菌、粪链球菌。双岐杆菌可降低内毒素水平,中和游离的NH3,从而减轻肝脏的负担,同时有改善肝脏蛋白代谢,有利于肝细胞功能的恢复。口服培菲康后双岐杆菌可在肠道迅速定植,在肠内产生乳酸和醋酸,防止有害菌的人侵、定植及生长,以维持肠道正常的蠕动。粪链球菌、嗜酸性乳杆菌先在结肠以上的肠道中发挥拮抗致病菌的作用,双岐杆菌定植于下肠道,使下肠道的严重菌群失调得以迅速恢复[4]。从本研究可以看出,微生态调节剂培菲康治疗肝硬化非感染性腹泻有效率93.33%,明显改善肝功能,同时还能促进蛋白合成,总胆汁酸水平的改善也较明显。

通过直接补充人体正常生理细菌,调整肠道菌群平衡,抑制并清除肠道中致病菌,减少肠源性内毒素的产生,促进机体对营养物的消化,合成机体所需的维生素,激发机体免疫力。张纪伟[5]对慢性肝病患者在常规保肝治疗的基础上加用乐托尔或培菲康治疗,能够改善腹胀、肝区不适等症状和降低谷丙转氨酶、内毒素水平。周海等[6]将41例肝性脑病患者随机分为2组,治疗组21例在常规治疗的基础上采用培菲康口服加白醋保留灌肠,对照组仅采用常规治疗,结果治疗组患者精神智力改善时间及脑电图好转时间明显缩短,肝功能显著改善,与对照组相比有显著性差异,且未出现任何不良反应。

机体黏膜表面存在分泌型免疫球蛋白(SIgA),是人类黏膜免疫的主要抗体,是由黏膜相关淋巴组织产生,大部分是由胃肠淋巴组织合成,SIgA构成的生物屏障作用在排除抗原方面发挥了重要的作用,它在防止病原微生物及其毒素产物通过黏膜进入机体等方面起着重要作用,其含量的变化直接反映着机体黏膜的局部免疫状态。机体大约70%～80%产生免疫球蛋白的细胞局限于肠道的固有层,SIgA能抵抗肠腔内的蛋白水解酶,也不会激活补体,是肠黏膜主要的保护性抗体,在抑制病原微生物的定植和有害抗原对肠上皮组织的渗入中起主要作用。从本研究可以看出,微生态调节剂培菲康能够增加SIgA的含量,SIgA不仅可聚集潜在和入侵的病原体使之易于通过蠕动和粘液纤毛运动将其清除,同时还保护肠道粘膜屏障的完整,降低系统炎症反应。作者初步分析认为,微生态调节剂通过调节肠道菌群失调,提高机体免疫力,改善肝功能等几方面作用,有利于减少肝硬化并发症的发生,也可阻断腹泻与肝硬化之间的病理循环,最终达到治疗肝硬化腹泻的目的。

[1] Amodio P,Del P F,Marchetti P,et al.Clinical featu resand survival of cirrhotic Patients with subclinical cognitive alteration detected by thenumber connection testand computerized psychometric tests[J].Hepatology,1999,29(6):1662.

[2] 庞佑清.慢性肝病腹泻的成因与治疗探讨[J].医学理论与实践,1995,8(6):249.

[3] 陈 穗,陈桂明,严 虹,等.肝炎后肝硬化患者肠道菌群变化初步分析[J].中华消化杂志,1995,15(2):75.

[4] 刘金旭,陈文梅.培菲康治疗肝源性腹泻40例[J].中国药学,2002,5:286.

[5] 张纪伟.微生态制剂治疗肝源性肠道菌群失调与保肝作用[J].中国微生态学杂志,2004,16(1):34.

[6] 周 海,康海鸿.培菲康口服加白醋灌肠辅助治疗肝性脑病21例临床观察[J].宁夏医学杂志,2001,23(5):289.